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1、风湿病的药物应用,1、风湿病的危害2、风湿病的治疗原则,一、概述,1、风湿病的危害,残疾痛苦死亡经济损失药物中毒,2、风湿病的治疗原则,早期诊断早期治疗个体化治疗联合用药,二、治疗药物的分类,非甾体抗炎药（NSAID）改善病情抗风湿药（DMARAs）糖皮质激素生物制剂其他新药,非甾体抗炎药（NSAID）,临床使用原则尽可能选用不良反应少的NSAID，因为各个NSAID的不良反应不同如吡罗昔康、吲哚美辛的胃肠黏膜损害明显，保泰松因对肝肾、骨髓均有不良后果，不应使用。NSAIDs的毒性与剂量平行，故应使用最小有效量明确使用目的，选择合理剂量,非甾体抗炎药（NSAID）,不主张两种以上NSAIDs合
2、用，因为两种合用疗效不会叠加，而副作用会叠加。每种NSAIDs都有不同和程度的个体差异,即每个人对同一种NSAIDs的反应也许不一样,除非有严重不良反应,只要条件允许,一般主张观察1周至10天,才考虑更换另一种NSAIDs重视NSAIDs副作用，尤其是胃肠道和肾脏的副作用 必须注意NSAIDS的抗炎、镇痛、解热作用都属于对症性的，并非病因治疗。,传统NSAIDs是把“双刃剑”,传统NSAIDs常作为治疗骨关节肌肉疼痛的一线药物,应用非常普遍抗炎和止痛全球每天约有三千万病人服用NSAIDs，老年人占40%传统NSAIDs在使用过程中，特别是长期或大量服用时常引起胃肠道损害,与传统NSAIDs相关
3、的不良事件,胃肠道 消化不良,腹痛,溃疡,出血,穿孔 胃镜下的溃疡发生率:1020%有症状的溃疡或合并症:24%/年 多数病人在住院前无先兆症状血小板 影响凝血机制;增加出血对肾脏的不良影响 高血压 水肿,减少NSAIDs胃肠道损害的策略,停用NSAIDs，或降低NSAIDs剂量 应用抑酸剂治疗溃疡 H2受体拮抗剂：西咪替丁雷尼替丁法莫替丁 质子泵抑制剂：奥美拉唑兰索拉唑雷诺拉唑 预防溃疡复发 Hp(+)者应采取清除Hp的治疗 用COX-2特异性抑制剂,改善病情抗风湿药（DMARAs）,此类药物抗风湿作用机制尚不明确，但临床使用证实，该类药物疗效较为确切。但该类药物的共同特点是起效较慢，且需较
4、长时间服用，并有不同程度的毒副作用。常用的药物有：抗疟药（氯喹、羟氯喹）、柳氮磺吡啶（SASP）、金制剂、青霉胺等。,抗疟药,氯喹(chloropuine)羟基氯喹,抗疟药的药理作用,抗炎作用：降低磷脂酶A等多种酶的活性、降低前列限素的合成及白三烯从肺中释放；稳定溶酶体膜；光保护；抑制粒细胞的趋化、吞噬及成纤维细胞的生长。抑制免疫：影响免疫过程的多个环节，干扰淋巴细胞的功能，降低抗原递呈反应；抑制IL-1等。抗感染因子：除抗疟原虫外，还可抑制某些细菌的繁殖和病毒感染。,抗疟药的临床应用,DLE、SCLE和 SLE：对控制皮疹和关节炎效果好，对发热、白细胞减少、轻度蛋白尿等亦有效，一般治疗8-1
5、2周后才开始有效,需长疗程。常与激素联合使用。RA：可缓解RA患者的关节疼痛和肿胀，抑制组织损伤，一般治疗3-6月见效，常与其它DMARDs联合应用。常用剂量羟氯喹400mg/天(6mg/kg/天)或氯喹250mg/天(4mg/kg/天)。其它自身免疫病：如皮肌炎、干燥综合症、脊柱关节病等亦有应用。,免疫抑制剂,甲氨喋呤（MTX）甲氨喋呤作为抗风湿药最早用于治疗银屑病关节炎。近十余年来，成了治疗类风湿关节炎的主要用药从治疗类风湿关节炎的经验，它具有高疗效和低副作用的特点，使其临床应用范围不断被扩大。近年已被风湿科医生用于治疗轻中型的红斑狼疮。主要用于关节炎、肌炎、浆膜炎、皮肤损害为主的SLE。
6、,甲氨喋呤的不良反应,1.消化道反应肝损害肺损害骨髓抑制其他：增加感染机会，脱发、皮疹等。妊娠早期能致胎儿发育不良、流产、死胎或畸胎,硫唑嘌呤(AZA),对于系统性红斑狼疮SLE，疗效不及环磷酰胺冲击疗法，尤其在控制肾脏和神经系统病变效果较差，而对浆膜炎、血液系统、皮疹等较好。每日口服50150mg。副作用：骨髓抑制、胃肠道反应、肝功能损害等。少数对硫唑嘌呤过敏者用药4周左右可出现严重脱发和造血危象，严重粒细胞和血小板缺乏症，血象多在2-3周内恢复正常。以后如果再用，即使减少剂量，也还会出现同样的反应，值得临床注意。,环磷酰胺（CTX）,S期细胞周期特异性烷化剂，使DNA双链交联而破坏DNA结
7、构。对体液免疫的抑制作用较强，能抑制B细胞增殖和抗体生成。可阻止和逆转病变的发展，改善远期预后，减少激素用量。,环磷酰胺（CTX）,副作用近期：骨髓抑制、出血性膀胱炎、肝功能 损害、脱发、胃肠道反应远期：致畸、致癌、性腺抑制（尤其是女性 的卵巢功能衰竭）、膀胱纤维化 膀胱癌多于总量12g时发生出现性腺抑制时的累积剂量约在150mg/kg,环孢素A,是一种非细胞毒免疫抑制剂，主要用于器官移植的排异反应，对自身免疫性风湿病也有疗效。在治疗SLE方面，总体疗效不及环磷酰胺冲击疗法，而且价格昂贵、毒副作用大、停药后病情迅速反跳，甚至进入狼疮危象。用药期间注意肝、肾功能及高血压、高尿酸血症、高血钾等。用
8、环孢素A治疗的红斑狼疮患者，停药时须缓慢减药，并停药前在12个月应该开始用环磷酰胺冲击疗法，以巩固疗效，否则停用环孢素A后绝大多数病人出现严重的病情反跳现象。,来氟米特可以替代MTX作为单剂治疗的药物，尤其是对那些不能耐受MTX或使用MTX疗效不明显的类风关患者。来氟米特控制病情活动及取得影像学改善的效果等同于相应剂量的MTX。如果全剂量的MTX疗效不满意，联合使用来氟米特可加大疗效。,来氟米特,在系统性红斑狼疮、狼疮肾炎等疾病中，此类药物仍具有不可替代的作用。并不是所有的风湿病都要长期用激素维持治疗，如类风关、痛风、强直性脊柱炎等。有些风湿病甚至对激素不敏感如干燥综合征、硬皮病等 能缓解急性
9、期症状，但不能阻止或逆转内脏（尤其肾脏）病变的慢性和持续性进展长期应用副作用多，减量易复发,糖皮质激素,常用糖皮质激素类药物的比较,名称和分类 等效剂量 抗炎作用 药理半衰期 滞钠作用短效 氢化可的松 20mg 1.0 8-12h 2+可的松 25mg 0.8 8-12h 2+中效 强的松 5mg 4.0 12-36h 1+强的松龙 5mg 4.0 12-36h 1+甲基强的松龙 4mg 5.0 12-36h 0长效 去炎松 4mg 5.0 12-36h 0 地塞米松 0.75mg 25 36-72h 0 倍他米松 0.75mg 25 36-72h 0,糖皮质激素的临床应用,弥漫性结缔组织病：
10、SLE，DM/PM，SS等。剂量视病情而定，一般用强的松 0.5-1mg/kg/天；病情严重危急时，可用甲基强的松龙500-1000mg/天，连用三天。提倡糖皮质激素联合免疫抑制剂使用，同时可减少激素用量，疗效更好。RA和SpA：用于其它药物治疗无效的患者。一般用强的松5-10mg/天,即可缓解症状。不需长期维持，46周可减量至停药。但对严重、进展型伴有全身症状RA强的松 0.5-1mg/kg/天。得宝松、利美达松为长效缓释激素,可用关节腔注射或肌肉注射,可迅速缓解关节症状，副作用较少。风湿性和急性风湿性心脏炎：对控制症状，避免引起永久性心瓣膜病变十分重要。一般起始剂量：强的松0.5-1mg/
11、kg/天。,生物制剂,是近年来国内外研究的热门课题，并已在临床中试用，目前还没有成熟的经验。常用的制剂有：白介素1受体抗体、抗CD-4单克隆抗体、肿瘤坏死因子（TNF）受体等。其作用机制主要是针对风湿病发病过程中的某些致炎的细胞因子或成分，或调节免疫细胞的活性。,其他风湿病治疗药物,软骨保护剂 透明质酸：玻璃酸钠注射液硫酸氨基葡萄糖：维骨力、奥泰灵抗骨吸收药物雌激素：利维爱、倍美力等。双膦酸盐类：依膦、福善美等。降钙素：益钙宁、密钙息等。雌激素受体调节剂：他莫昔芬等。异丙氧黄酮。类固醇类化合物：苯丙酸诺龙等。,其他风湿病治疗药物,促进骨形成药物氟化物：氟化钠等。孕激素：炔诺酮等。维生素D：罗钙全、立庆等。甲状旁腺素。钙制剂,其他风湿病治疗药物,降尿酸药物促尿酸排泄药丙磺舒苯溴马隆苯磺唑酮抑制尿酸生成药 别嘌呤醇,新药关注,枸橼酸托法替布片为janus激酶（包括JAK3）选择性抑制剂。适用于甲氨蝶呤疗效不足或对其无法耐受的中度至重度活动性类风湿关节炎（RA）成年患者，可单药治疗，或者与甲氨蝶呤或其他非生物改善病情抗风湿药（DMARD）联合使用。是全球首个口服治疗类风湿关节炎的靶向药物，为类风湿关节炎患者带来更多的治疗选择,谢谢！,
