骨与关节结核医学课件.ppt

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1、同学们好！,骨与关节结核(Tuberculosis of Bone and Joint),第一节 概述（Introduction),病因及发病率,曾经多见，近年来发病率有所增高。(免疫性疾病、耐药46%)是最常见的肺外继发性结核。是一种继发性病变，约90%继发于肺结核，其次为消化道结核。,概述,病因及发病率,病原菌主要是人型结核分枝杆菌，绝大多数是通过血液传播的，少数为附近的结核腐蚀而成。大多在原发灶已静止或痊愈后发病。诱发因素：外伤、过劳、营养不良。,概述,病因及发病率,儿童及青少年多见，30岁以下者占80%以上，易损坏骨骺和关节，造成严重病残。部位多为活动多或负重大的易于发生损伤的部位，如

2、脊柱(50%)、膝关节、髋关节、肘关节。主要在胸腰椎椎体及长骨骨端。,概述,病 理,渗出期：巨噬细胞炎性反应、纤维蛋白渗出炎性反应、多形核白细胞炎性反应增殖期：经过分裂、融合变为郎格汉斯细胞干酪样变性期：失去原有的细胞结构、呈现一致性无结构的坏死。,概述,病 理,单纯滑膜结核 穿破皮肤单纯骨结核（多见）痊愈后关节形成窦道 功能不受影响 全关节结核痊愈后会遗留各种 关节功能障碍骨组织变化以溶骨为主，少有新骨形成,概述,病 理,概述,病 理,概述,病变转归纤 维 化钙化骨化纤维包裹静止(吸收)液 化扩散(窦道),脓肿的转归,1.自行破溃或切开，排净脓液自愈。2.病灶趋向静止，脓液逐渐被吸收。3.若

3、病灶静止，脓液不能被完全吸收，则脓肿将发生钙化。4.脓肿破溃或切开后，仍持续排脓，伤口经久不愈。,概述,死骨的转归,1.被肉芽组织或脓液侵袭而吸收 2.较小的游离死骨随脓液排出体外3.较大死骨被侵袭变成较小死骨，随脓液流向4.若抵抗力强，血供好，脓液吸收后，死骨可经毛细血管爬行替代成活骨5.不能吸收、排出和爬行替代，须手术清除,概述,临 床 表 现,起病缓慢，有乏力、消瘦、食欲降低、午后低热、夜间盗汗、贫血等结核中毒症状。儿童可起病急骤多为单发，起病前多有局部外伤史。幼儿骨关节结核常有夜啼现象。,概述,临 床 表 现,局部疼痛，活动后加剧，若脓液突然破向关节内可产生急性剧烈疼痛，而单纯骨结核髓

4、腔内脓液过多，压力过大时，疼痛也很剧烈浅表关节可有肿胀与积液并有压痛，肌肉萎缩后，关节呈梭形肿胀关节僵硬感、畸形、功能障碍，,概述,临 床 表 现,寒性脓肿(冷脓肿)骨与关节结核发展到一定程度，在病灶部位积聚大量脓液、结核性肉芽肿、死骨和干酪样坏死物质。因无红、热等急性炎性表现，故称为寒性脓肿。它可以：1)沿筋膜间隙流动、扩散。2)形成经久不愈的窦道、瘘管。3)合并混合感染，加重病情。4)压迫脊髓导致瘫痪。,概述,临 床 表 现,病理性骨折、脱位后遗症：脊柱或关节畸形，功能障碍，肢体不等长。应注意有无其他脏器的结核，应常规检查肺部及淋巴结。,概述,辅 助 检 查,血沉：是检测病变是否静止与有无

5、复发的重要指标。血常规：轻度贫血，白细胞计数一般不高，但淋巴细胞计数增高。OT及PPD试验：强阳性可确诊，阴性不能排除。,概述,辅 助 检 查,结核菌培养：阳性可确诊，阴性不能排除。单纯脓肿可作沉渣涂片找抗酸杆菌活检：干酪样坏死物质、结核性肉芽组织。,概述,辅 助 检 查,X线：不能早期诊断，一般2个月后方有X线改变，应常规拍胸片。特征性表现：局部骨质疏松，呈磨沙玻璃样改变。关节间隙或椎间隙狭窄模糊；周围存在少量钙化的破坏性 病灶 病灶周围有软组织肿胀影,概述,辅 助 检 查,CT：可确定病灶的准确位置与软组织的病变程度；可清楚地显示冷脓肿、死骨及病骨。ECT：可显示早期病灶，不能定性。,概述

6、,辅 助 检 查,MRI：可早期诊断。尤其对脊柱结核，可明确病变范围，了解椎间盘破坏程度及硬膜囊受压程度，还可观察脊髓有无变性，可显示椎体中心型和边缘型及椎体附件的结核性骨质破坏，可清楚地显示椎旁脓肿的大小、形状、范围以及对周围器官和组织的推压。,概述,辅 助 检 查,B超：探查深部脓肿的位置和大小。关节镜检查：可行滑膜活检。,概述,合 并 症,混合感染畸形和强直脊髓与神经根受压,概述,诊 断,根据病史（尤其有骨外TB史）、症状及体征，并结合辅助检查可诊断。应尽量做到早期诊断、早期治疗，这样不但可及时抑制病变的发展，保持关节功能，避免畸形和残废，还可缩短疗程，简化治疗措施。,概述,治 疗,1)

7、全身治疗与局部治疗相结合。2)控制病灶发展，防止混合感染。3)尽量保存关节功能，预防畸形，减少残废。4)若病变破坏严重，关节功能难以保存时，亦应固定在功能位。,原 则,概述,治 疗,全 身 治 疗,支持治疗：提高全身抵抗力，充分休息，加强营养。药物治疗：应坚持早期、联用、适量、规律和全程的 用药原则。首选异烟肼，利福平、吡縥酰胺、链霉素及乙胺丁醇。,概述,治 疗,全 身 治 疗,因骨关节结核病灶处血供差，药物渗入慢，因此用药时间不宜过短，一般须1年左右时间。停药指征：,概述,A.全身情况良好，体温正常，食欲良好。B.局部症状消失，无疼痛，窦道闭合。,治 疗,全 身 治 疗,因骨关节结核病灶处血

8、供差，药物渗入慢，因此用药时间不宜过短，一般须1年左右时间。停药指征：,概述,C.X线表现脓肿缩小乃至消失，或已经钙化；无死骨，病灶边缘轮廓清晰。D.3次血沉均正常。,治 疗,全 身 治 疗,因骨关节结核病灶处血供差，药物渗入慢，因此用药时间不宜过短，一般须1年左右时间。停药指征：,概述,E.起床活动已1年，仍能保持上述4项指标。停药后仍需定期复查。,治 疗,患部固定：石膏、牵引。关节穿刺注药：最适用于早期滑膜结核病例，具有用量小，局部浓度高，全身反应低的特点。冷脓肿的处理：切开引流。,概述,局 部 治 疗,治 疗,清除病灶稳定骨骼,概述,手 术 治 疗,手术目的,矫正畸形 重建功能,治 疗,

9、应在全身支持疗法及抗结核药物（术前应用24周）配合下进行病灶清除术。将脓液、死骨、结核性肉芽组织与干酪样物质彻底清除,概述,手 术 治 疗,治 疗,病灶清除术适应症 A.骨与关节结核有明显的死骨及大脓肿形成。B.窦道流脓经久不愈者。C.单纯性骨结核髓腔内积脓压力过高者。D.单纯性滑膜结核经药物治疗效果不佳，即将发展为全关节结核者。E.脊柱结核有脊髓受压表现者。,概述,手 术 治 疗,治 疗,病灶清除术禁忌症 A.病人有其他脏器结核性病变尚处于活动期。B.有混合性感染，体温高，中毒症状明显者。C.病人合并有其他重要疾病难以耐受手术者。,概述,手 术 治 疗,第二节 各论(every discus

10、s part),脊 柱 结 核,发病率最高，椎体TB多，附件TB少原因负重大、易损伤、血运差少肌肉附着滋养动脉为终末动脉,各论,发病部位腰椎最高胸椎其次骶尾椎罕见,脊柱结核,（一）病理特点,中心型：10岁以下多见，单个，胸椎边缘型：成人多见，腰椎，椎间盘破坏,脊柱结核,（一）病理特点,寒性脓肿有两种表现 椎旁脓肿 流注脓肿：沿肌筋膜间隙蔓延，在远离病灶的部位出现脓肿。如腰大肌脓肿可流窜至腹股沟甚至到膝上。,脊柱结核,（一）病理特点,寒性脓肿有两种表现 椎旁脓肿 流注脓肿：沿肌筋膜间隙蔓延，在远离病灶的部位出现脓肿。如腰大肌脓肿可流窜至腹股沟甚至到膝上。,脊柱结核,（二）临床表现及诊断,本病发病

11、缓慢，以疼痛、冷脓肿形成及脊柱畸形为特征，可并发截瘫。,脊柱结核,（二）临床表现及诊断,症状与体征全身症状局部体征姿势异常拾物试验托马斯征寒性脓肿,脊柱结核,（二）临床表现及诊断,症状与体征全身症状局部体征姿势异常拾物试验托马斯征寒性脓肿,脊柱结核,（二）临床表现及诊断,X 线片检查 1.椎体破坏、压缩、楔变中央型 2.椎间隙变窄边缘型 3.椎旁脓肿可见椎旁软组织影，可为球形、梭状或筒状，一般并不对称,脊柱结核,影像学检查,（二）临床表现及诊断,脊柱片应观察 椎弓根是否对称。椎间隙是否狭窄，有无虫蚀样改变。椎体有无改变。椎旁有无梭形影子。,脊柱结核,影像学检查,（二）临床表现及诊断,检查可以清

12、晰地显示病灶部位，有无空洞和死骨形成MRI具有早期诊断价值，首选。必要时可做增强以鉴别脓肿与肉芽组织。,脊柱结核,影像学检查,边缘型,中心型,腰椎结核,（二）临床表现及诊断,脊柱结核,影像学检查,（二）临床表现及诊断,脊柱结核,影像学检查,（二）临床表现及诊断,脊柱结核,影像学检查,（二）临床表现及诊断,脊柱结核,影像学检查,（二）临床表现及诊断,脊柱结核,影像学检查,（二）临床表现及诊断,脊柱结核,影像学检查,（三）鉴别诊断,强直性脊柱炎：有骶髂关节炎症，无全身中毒症状，X线以增生骨化为主，无死骨与骨破坏。化脓性脊柱炎：发病急，有高热及明显疼痛，进展快，早期血培养可为阳性，X线表现进展快。,

13、脊柱结核,（三）鉴别诊断,腰椎间盘突出症：无全身症状，有下肢神经根受压症状，血沉正常，X线片上无骨质破坏，CT可进一步明确诊断。脊柱肿瘤：多见于老人，疼痛呈进行性加重，X线示骨破坏累及椎弓根，椎间隙高度正常，一般没有椎旁软组织影。,脊柱结核,（三）鉴别诊断,退行性脊椎骨关节病：为老年性疾病，X线示普遍性椎间隙变窄，有骨桥形成，没有骨质的破坏与全身症状。嗜酸性肉芽肿：通常年龄小于岁，整个椎体均匀性压扁，呈线条状，椎间隙正常,脊柱结核,（四）治疗,保守治疗1.全身治疗。2.局部制动：卧床休息，石膏背心、石膏床，支具。,手术治疗1)切开排脓。2)病灶清除与植骨融合、内固定。3)畸形矫正术。,脊柱结核

14、,脊柱结核,脊柱结核,脊柱结核,脊柱结核,膝 关 节 结 核,占全身骨与关节结核的第二位,各论,（一）病理特点,滑膜丰富滑膜结核多关节表浅易形成窦道,膝关节结核,（二）临床表现及诊断,儿童、青少年多见.发病缓慢，常为单侧起病缓慢，有全身症状，血沉快早期症状:单纯滑膜结核关节肿胀及积 液明显 单纯性骨结核局部压痛,膝关节结核,（二）临床表现及诊断,全关节结核：早期肿胀、疼痛、功能障碍 晚期肌萎缩、梭形关节，屈曲畸形.关节穿刺：早期较清亮的液体晚期有脓性液体涂片找抗酸杆菌,膝关节结核,（二）临床表现及诊断,出现冷脓肿及经久不愈的窦道。可有病理性脱位、关节畸形、僵硬、肢体不等长等。关节镜检查：可作滑

15、膜活检，对滑膜结核的诊断有独特的价值。,膝关节结核,（二）临床表现及诊断,线片早期仅能发现髌上囊肿胀与局限性骨质疏松后期可间关节间隙变窄和边缘性骨腐蚀与能显示小的病灶，具有早期诊断价值,膝关节结核,（二）临床表现及诊断,膝关节结核,（三）治疗,1.单纯滑膜结核:全身和抗结核药物治疗,穿刺,无效者行滑膜切除术.2.单纯骨结核:病灶清除术,腔大者植骨.术后管型石膏固定3月.3.全关节结核:15岁以下病灶清除；15岁以上严重时病灶清除+融合.,膝关节结核,三、髋关节结核,占全身骨与关节结核的第三位,各论,（一）病理特点,早期为单纯滑模或骨结核，以前者多见。单纯骨结核的好发部位在股骨头的边缘部分或髋臼

16、的髂骨部分，后期产生寒性脓肿与病理性脱位,髋关节结核,（二）临床表现及诊断,起病慢，多为单发，有结核中毒症状。局部疼痛，早期可表现为膝痛。出现冷脓肿及经久不愈的窦道。,髋关节结核,（二）临床表现及诊断,4字征、Thomas征阳性。可有病理性脱位。后期可出现关节畸形、僵硬、肢体不等长等,髋关节结核,（二）临床表现及诊断,线片早期病变只有骨质疏松，进行性关节间隙变窄与边缘性骨破坏病灶，逐渐出现空洞和死骨，严重者股骨头几乎消失与检查可显示关节内积液及微小骨破坏病灶。还能显示骨内炎性浸润,髋关节结核,（二）临床表现及诊断,髋关节结核,（二）临床表现及诊断,髋关节结核,六年前,六年后,（三）治 疗,1.全身支持疗法及抗结核药物的应用,局部牵引.2.单纯滑膜结核关节内注射抗结核药物.疗效不佳滑膜切除术，术后皮牵引3周.3.单纯骨结核及早病灶清除，腔大填松质骨.4.早期全关节结核彻底清除病灶，术后皮牵引3周.5.病情已静止，有纤维强直的情况可作关节融合或关节置换,髋关节结核,小结,掌握骨与关节结核的临床表现、早期诊断与治疗原则。熟悉髋关节结核及脊柱结核的临床表现、治疗原则及手术指征。了解膝关节结核的临床表现和治疗原则。,谢谢！再见！,-协和骨科,