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1、高血压合理用药的关注点,首都医科大学附属北京安贞医院刘小慧,我国高血压患者血压管理的现状,发病率(%),按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压 胡大一,刘力生等.中华心血管病杂志.2010;38(3);230-8,所占比例(%),30.6%,高血压患者血压管理面临的问题,药物治疗个体经验和习惯不同的患者同样的处方无视血压波动的时间段孤立的治疗高血压,合理药物治疗个体化的治疗方案依据血压的波动调整治疗 时间高血压心血管综合症,Law MR,et al.BMJ 2003,326:1427-1431,半剂量,标准剂量,双倍剂量,降低血压是降压药物减少心脑
2、血管事件的最主要原因,对354项随机双盲临床试验的荟萃分析显示，在采用标准剂量的情况下，噻嗪类利尿剂、阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）分别能够使高血压患者的收缩压平均降低8.8、9.2、8.8、8.5和10.3 mmHg，舒张压平均降低4.4、6.7、5.9、4.7和5.7 mmHg,Falkner B,et al.J Clin Hypertens(Greenwich).2008;10(1):51-57,Law MR,et al.BMJ 2003,326:1427-1431,合理用药,高血压药物联合治疗的原则,有效的、24小时平稳降压合理联合、兼顾合并症最大程度的降低
3、心血管事件副作用少，服用方便,依据患者的自身特点，个体化的治疗方案,高血压合理的药物治疗,男性、49岁、公司白领发现血压高2年，最高血压 150/105mmHg HR 86 bpm。吸烟、不规律的运动LDL-C 4.1mmol/L TG 1.9mmol/L,心率加快增加高血压患者的死亡率,Gillman MW,et al.Am Heart J 1993;125:1148-1154.,Framingham 研究：5209例 随访36年,交感神经过度激活对各系统的影响,心输出量和心率心脏作功左室肥厚心律失常的发生,胰岛素抵抗血脂异常血小板活化 红细胞压积,血管肥厚内皮功能障碍血管重构动脉粥样化形成
4、,Na潴留肾血管收缩RAAS激活,朱大年.生理学.人民卫生出版社.2001,阻剂,2010年中国高血压防治指南,MMAS研究的数据,心血管疾病是与ED相关的主要躯体疾病ED可能是心血管疾病的首要表现或“预警信号”,Araujo AB,et al.Psychosom Med.1998;60(4):458-465.,血压的波动,正常人血压动态血压曲线呈双峰双谷，夜间最低，610am及48pm各有一峰,个体化的治疗,1、杓型血压,2、非杓型血压,3、超杓型血压,夜间血压变化,10%-20%,10%,20%,4、反杓型血压,夜间血压高于白天血压5%,5、晨起高血压,晨起血压高于夜间平均血压的30%,血
5、压变异的常见类型,平均血压变化,(mmHg),药物 A,药物 B,诊室血压常规测量时间,动态血压,给药,血压的“点”与“全景”,Neutel JM,Blood Pressure Monitoring 2001,6:9-16.,诊室血压的控制不代表24小时整体血压得到控制,ACAMPA研究(采用ABPM)、J-MORE研究(采用HBPM)证实约60%诊室血压得到控制的患者，其清晨血压并未得到控制,0,10,20,30,40,50,60,70,ACAMPA(ABPM),J-MORE(HBPM),患者比例(%),Hypertens 24(suppl 2):S11S16,血压得到良好控制的患者中，约有
6、50%的患者的动态收缩压和舒张压仍高于正常（135/85 mmHg）。尤其是在醒后的第2小时，上述比例高达62%,晨峰血压,6:00,0:00,12:00,18:00,Muller et al.N Engl J Med 1985;313:13151322Marler et al.Stroke 1989;20:473476.,0,20,40,60,80,100,120,140,160,180,卒中(per 2 h),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,心肌梗死(per h),卒中(n=1,167),心肌梗死(n=2,999),时间,清晨高血压:显著增加心脑血管事件风险,
7、约80%的高血压患者有晨峰现象，一般人晨起收缩压迅速升高2050mmHg，舒张压升高1015mmHg，在910时达血压高峰，而晚上则开始降低，至次日凌晨23时降至最低,24小时血压的控制,诊室“点”的血压水平不能反映24小时血压的控制，尤其是清晨的血压合理的应用动态血压监测了解血压的控制和血压波动的规律合理与个体化的治疗,根据血压高的时间决定用药时间,勺型高血压患者晨起应服长效降压药，这样可使药物的血浆浓度与血压晨峰基本同步，收到理想的降压效果。如服用每日2次的中效降压药，则以晨5时和下午34时各服用1次为好。一般勺型高血压不宜在睡前或夜间服用降压药反勺型高血压患者应在晚间睡前服用长效抗高血压
8、药，使药物血浆峰浓度与夜间血压的高峰基本同步或相遇晨起高血压患者，凌晨2-4时服药，很好地降低晨峰血压,个体化的治疗,老年高血压临床特点,年龄标准：65岁血压标准：SBP140mmHg DBP 90mmHg,收缩压增高：60%为ISH 舒张压低血压波动大：“晨峰”现象增多，昼夜节律异常：非勺型或超勺型增多白大衣高血压增多 假性高血压增多 合并疾病多，并发症多,2010年中国高血压防治指南,个体化的治疗,老年高血压临床特点,男性，82岁，高血压32年，伴有冠心病和糖尿病。长期服用降压药，BP140/90mmHg近1个月随天气变化血压波动：凌晨3-4Am BP 170/80mmHg HR 89bp
9、m 上午 9Am BP 190/70mmHg HR 86bpm 中午 1pm BP 100/50mmHg HR 67bpm 下午 4pm BP 180/60mmHg HR 80npm 晚上9pm BP 105/50mmHg HR 76bpm,IDACO研究:短时血压变异的预测价值,Hansen TW,et al.Hypertension.2010;55:1049-57.,老年高血压个体化的治疗,凌晨3-4Am BP 170/80mmHg HR 89bpm 上午 9Am BP 190/70mmHg HR 86bpm 中午 1pm BP 100/50mmHg HR 67bpm 下午 4pm BP
10、180/60mmHg HR 80bpm,凌晨 2Am 倍他乐克 50mg 拜新同 30mg 科素亚 100mg 9Am 倍他乐克 25mg 3pm 倍他乐克 50mg 拜新同 30mg,9Am：BP 190/70mmHg 11Am：BP 90/50mmHg 头晕 3pm：BP 180/60mmHg凌晨 2Am 倍他乐克 50mg 拜新同 30mg 科素亚 100mg 8Am 倍他乐克 25mg 心痛定 10mg 3pm 倍他乐克 50mg 拜新同 30mg 心痛定 10mg,个体化降压目标，降压方式强调和缓平稳,2010中国高血压防治指南,普通高血压患者降至140/90mmHg以下老年患者(6
11、5岁)收缩压降至150mmHg伴肾脏疾病、糖尿病或冠心病患者，血压降至130/80mmHg以下，脑卒中后血压目标140/90mmHg能耐受，逐步达标。冠心病患者舒张压低于60mmHg时，应引起关注,降压并非越快越好对老年人、病程较长或已有靶器官损害或并发症的患者，降压速度应该慢一点,更强调和缓降压理念,兴奋,降压过快会可以带来危害,姚泰主编，生理学，人民卫生出版社，2001,心率增加,抑制,降压过快,舒张期缩短,冠脉灌注减少,动脉压力感受器,心血管中枢,心迷走神经,心交感神经,心肌缺血,INVEST:舒张压与主要终点事件的关系,舒张压(mmHg),Messerli FH,et al.Ann I
12、ntern Med.2006 Jun 20;144(12):884-93.,主要终点事件(%),60,60-70,70-80,80-90,90-100,100-110,110,主要终点包括全因死亡、非致死性卒中和心梗,对INVEST研究中22576例伴有冠心病的高血压患者的数据进行分析，舒张压与主要终点事件的发生呈现J型曲线，且在84 mmHg时事件发生率最低,50,40,30,20,10,0,舒张压与心梗事件发生的关系,心梗、卒中事件(%),60,60-70,70-80,80-90,90-100,100-110,110,舒张压(mmHg),Messerli FH,et al.Ann Inte
13、rn Med.2006 Jun 20;144(12):884-93.,舒张压与心梗发生危险呈J型曲线舒张压与卒中发生危险不呈现J型曲线,心梗,卒中,30,25,20,15,10,0,5,老年高血压患者治疗关注点,血压水平与血压高的时间段用药的习惯与血压波动合并的疾病与生活质量药物治疗的依从性是否服用中药肾功能经济状况,强调收缩压达标，同时应避免过度降低血压逐步降压达标，应避免过快降压；目标值：150/90mmHg,如能耐受可降140/90mmHg80岁以上：150/90mmHg;140/90mmHg？平稳、有效安全，不良反应少服药简便,高血压药物治疗顺从性低的原因,患者对高血压的了解及重视程度
14、顾虑终生服药及药物的副作用药物费用广告和报刊虚假的宣传和误导医生的责任？,高血压药物治疗顺从性低的原因,不能长期服用同一种药 同种药物频繁替换,不能和患者沟通副作用 多种中药重叠使用,地域区别 药物费用,2010版中国高血压防治指南高血压新定义,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其他危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预,高血压整体危险因素的控制,心血管危险因素协同促进动脉粥样硬化,AJHOctober 2002VOL.15,NO.10,PART 2,ET-1,肥胖,氧化应激,血脂异常,组织缺血/缺氧,高血压,糖尿病,吸烟,NO,组织型ACE,其他介质,内皮功能障碍,血栓形成,炎症反应,血管收缩,血管重塑,斑块破裂,PAI-1,VCAM-1;ICAM-1,心绞痛 心肌梗死 心衰,血管收缩因子,生长因子,MMPs,高血压患者药物治疗的关注点,长期合理的应用抗高血压药物血压的波动和服药的时间关注24小时血压的控制联合药物治疗，减少药物副作用个体化治疗关注靶器官的损害整体危险因素的控制,谢谢！,
