高血压的治疗内科园地.ppt

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1、高血压的药物治疗Medication of Hypertension,高血压的概念及流行我国的病学特点,内 容,1,高血压的诊断,2,高血压的治疗,3,明确血压水平 鉴别继发性高血压 评估总体心血管危险：其它危险因素 亚临床器官损害 并存疾病或伴随的临床情况,治疗目标药物治疗时机药物选择,高血压的概念及流行我国的病学特点,概念,原发性高血压（primary hypertension)是以血压升高为主要临床表现的综合征。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要器官例如心、脑、肾的结构和功能，最后导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。,概念,高血压的定义：高

2、血压的诊断：非同日3次测量血压，血压140 mm Hg和（或）90 mm Hg可诊断为高血压。非同日3次，一般是指间隔2周测量1次，不是指今日，明日，后日的非同日同时又分为1，2，3，级。,中国国情和高血压流行病学特点,发展中国家，经济发展不平衡我国每年新增高血压1000万，现患2亿高血压，90%应在基层就诊；90%血压未控制我国是脑卒中高发地区；治疗高血压的主要目标是 预防脑卒中我国为高盐饮食人群(每人每日12克盐),2千万人,6千万人,1.2 亿人,全国高血压2亿人分布,我国2亿高血压患者应就诊区域分布 90%应分布在城镇社区和乡村,基层(社区和乡村)是高血压防治的主战场基层医生是防治高血

3、压的主力军,我国高血压“三率”水平,高血压的诊断,明确血压水平 鉴别继发性高血压 评估总体心血管危险：其它危险因素 亚临床器官损害 并存疾病或伴随的临床情况,血压水平的定义和分类,European Heart Journal Advance Access published on June 11,2007.,2007 ESH/ESC高血压指南,高血压的诊断,明确血压水平 鉴别继发性高血压 评估总体心血管危险：其它危险因素 亚临床器官损害 并存疾病或伴随的临床情况,影响预后的因素（1）,危险因素SBP和DBP 水平脉压水平(老年人)年龄(男性 55岁；女性 65岁)吸烟血脂异常-总胆固醇水平 5

4、.0 mmol/l(190 mg/dl)或：LDL-C 3.0 mmol/l(115 mg/dl)或：HDL-C：男性 1.7 mmol/l(150 mg/dl)空腹血糖：5.66.9 mmol/L(102125 mg/dl)腹型肥胖 腰围 102 cm(男性)，88 cm(女性)早发CVD家族史(发病年龄：男性 55岁；女性 65岁),代谢综合征 注意：下列5个危险因素中存在3个-BP130/85 mmHg-HDL-C降低-TG升高-空腹血糖升高-腹型肥胖 表明存在代谢综合征,亚临床器官损害 心脏,ECG应作为高血压患者常规评估的一部分，以判断是否存在LVH、心肌“劳损”、缺血和心律失常推荐

5、超声心动图可作为LVH一项更敏感的检查方法，还可用于检查预后最差的向心性肥大。,影响预后的因素（2）,血管增厚或无症状性动脉粥样硬化的检查推荐使用颈动脉超声扫描脉搏波传导速度（PWV）反映大动脉硬度(导致老年人发生ISH)踝-肱指数(ABI)低提示外周动脉疾病,亚临床器官损害 血管,影响预后的因素（2）,肾功能不全根据估计的肾小球滤过率(由MDRD公式计算而得，需要年龄、性别、种族和血清肌酐)进行分级.CockroftGault公式计算肌酐清除率，需要年龄、性别、体重和血清肌酐 两公式均有助于检测轻度肾脏损害尿蛋白由试纸测定；试纸检查()的患者应采用点尿样(spot urine)计算白蛋白/肌

6、酐比值确定是否存在微量白蛋白尿,Hallan et al.,Am J Kidney Dis 2004;44:84,Cocroft 16:31,亚临床器官损害 肾脏,影响预后的因素（2）,影响预后的因素（3）,D,2007 ESH/ESC高血压指南心血管危险分层,European Heart Journal Advance Access published on June 11,2007.,MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害；SBP：收缩压；DBP：舒张压,血压(mmHg),高危或极高危患者的界定,-SBP180 mmHg 和/或DBP110 mmHg-SBP 160 mmHg 而DBP较低

7、(70 mmHg)-糖尿病-代谢综合征-3个CV危险因素-1个下述亚临床器官损害：ECG提示LVH(尤其是负荷ECG)或超声心动图提示LVH(尤其是向心性肥厚)超声发现颈动脉壁增厚或有斑块动脉硬度增加血清肌酐轻度升高GFR估计值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿-明确的CV或肾脏疾病,按患者的心血管危险绝对水平分层（2009年基层版指南）,注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。1低 2中 5高,高血压的治疗,治疗目标治疗时机药物选择,治疗目标,高血压患者的首要治疗目标是最大程度地降低心血管发病及死亡的总危险1.降压达标-降压治疗的获益主要来源于降压本身2.预防和治疗相关危险因素、靶器官损害及伴

8、随疾病,所有高血压患者至少控制在140/90mmHg以下，如能耐受，还可更低 糖尿病、慢性肾脏疾病应降至130/80mmHg以下（蛋白尿1g/天：125/75mmHg）指南首次提出：以下患者血压也应降至130/80mmHg以下脑卒中心肌梗塞周围血管疾病高血压分层高危、极高危患者（心血管高危人群，10年CV危险10%）,2007 ESH/ESC高血压指南,?,强化降压可能增加冠心病风险,我们确实尚无证据表明强化降压治疗具有明确的获益。与之相反，血压降得过低可能反而增加冠心病的风险。,JAMA 2009;302(10):1047-1048,2009 ESH更新高血压管理指南 治疗目标,无论总体心血

9、管风险水平如何，所有高血压患者的降压治疗目标应为SBP140 mmHg且DBP90 mmHg。尚无随机临床研究证实，将老年高血压患者SBP降至140 mmHg以下有获益的可能性。既往指南建议，将心血管风险极高危或糖尿病患者的SBP降至130 mmHg以下可能是明智的，但试验证据并不一致。尚无随机研究证实将糖尿病患者的SBP降至130 mmHg以下可使患者获益，关于将具有心血管事件史的人群SBP降至130 mmHg以下的研究结论亦不一致。有研究数据提示，将血压降至120/75 mmHg可进一步降低心血管事件发生率，尽管降低血压的额外益处相对较小，但降低血压对靶器官损害有一定益处。除非患者存在严重

10、动脉粥样硬化病变，直至血压降至120/75 mmHg时，可能不会发生J形曲线现象。,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病及死亡风险目标血压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下老年高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下？（需要讨论确定）如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。但冠心病或高龄患者DBP一般不低于60-70mmHg在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况,2009年基层版中国高血压防治指南,高血压的治疗,治

11、疗目标药物治疗时机药物选择,SBP和DBP的水平 总体心血管危险,尽管缺乏研究证据，但似乎有理由建议，对于低危或中危的1级高血压患者，应在生活方式改善期后启动药物治疗。对于23级高血压患者或高危1级高血压患者，应立即开始药物治疗。对于无糖尿病或心血管病病史的正常血压高值人群，尚无研究证据显示降压治疗可使其获益，仅可延缓高血压发生。目前前瞻性研究证据不支持血压处于正常高值的糖尿病患者接受降压药物治疗，但对于已存在亚临床靶器官损害（特别是出现微量白蛋白尿或蛋白尿）的患者，或可谨慎对其进行治疗。具有心血管病病史但血压正常者是否应接受降压药物治疗，目前研究证据尚存在争议，有待进一步研究。,2009 E

12、SH更新高血压管理指南,经随访观察后，一般高血压的血压水平140/90 mm Hg，高危患者血压水平130/85 mm Hg即开始药物治疗。,2009年基层版中国高血压防治指南,高血压的治疗,治疗目标治疗时机药物选择,常用降压药：,钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconverting enzyme inhibitor，ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）利尿剂受体阻滞剂以上5类降压药及低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。,另外：,交感神经抑制剂：利血平，可乐定,a1受体阻滞剂：特拉唑嗪，等

13、,直接血管扩张剂：硝酸甘油，硝普钠直接肾素抑制剂是近期应用于临床的唯一一类新型降压药物。还有几类新型降压药物尚处于早期研究阶段，其中，选择性内皮素受体拮抗剂可能会改善顽固性高血压患者的血压控制率。,各降压药物作用特点,利尿剂：常用噻嗪类（氢氯噻嗪）、袢利尿剂（呋塞米），保钾利尿剂（螺内酯），吲达帕胺类利尿剂。通过排钠、减少血容量、降低血管外周阻力而降压。可作为基础用药。副作用包括引起低血钾、代谢紊乱等。,-受体阻滞剂：作用机制尚未完全明了，可能与抑制中枢及周围的RAAS系统以及血流动力学自动调节有关。可使心排血量降低，抑制肾素释放。特别适用于心率较快、合并心绞痛者。如：美托洛尔、比索洛尔等 主

14、要副作用是：心动过缓，加重心衰，加重气道阻力、影响生活质量等。,各降压药物作用特点,C.CCB：最常使用，包括二氢吡啶类及非二氢吡啶类，分长效和短效制剂。主要是通过阻滞细胞外Ca2+进入血管平滑肌细胞，降低血管阻力。适用于老年人，合并糖尿病，冠心病的患者。如：尼群地平、氨氯地平、硝苯地平、副作用有心率增快、面部潮红、头疼、下肢水肿，对心力衰竭者慎用。,各降压药物作用特点,ACEI：作用机制：抑制ACE血管紧张素，抑制缓激肽酶缓激肽。起效慢，降压作用稍弱。适用于合并心脏病，心衰，糖尿病，肾病冠心病，心梗后等患者。为降压基础用药。如：卡托普利、贝纳普利、培哚普利等不良反应：刺激性干咳，血管性水肿，

15、肾功不全者慎用。,各降压药物作用特点,E.ARB：作用机制：阻断血管紧张素II受体AT1，有效阻断紧张素II的水钠储溜、血管收缩和组织重构作用。作用特点与ACEI相似。避免了ACEI咳嗽的不良反应。如：厄贝沙坦、缬沙坦、氯沙坦等,各降压药物作用特点,高血压药物选择指南种类 适应症 禁忌症 不定因素利尿药心衰 痛风 糖尿病 老年 肾功能不全 高脂血症 收缩期THN（螺内酯）妊娠 黑人病人 性活跃男性阻滞剂心绞痛哮喘COPD高甘油三脂血症 心肌梗塞后 外周 血管病 糖尿病 快速心率 II、III度 A-VB 运动员 急性左心衰,高血压药物选择指南种类 适应症 禁忌症 不定因素 ACEI 心衰 妊娠

16、 肾功能不全 左室肥厚 双侧肾动脉狭窄 心肌梗塞后高钾血症 糖尿病伴微 白蛋白尿钙拮抗剂 心绞痛 充血性心衰 外周血管病 老年病人 收缩期高血压 糖尿病 黑人病人 高钠摄入、嗜酒,高血压药物选择指南种类 适应症 禁忌症 不定因素 1阻滞剂 前列腺肥大 糖耐量异常 直立性低血压ARB 同ACEI ACEI咳嗽 同 ACEI,高血压药物治疗的原则,联合治疗,2/3高血压需要联合治疗血压才能达标联合治疗时血压达标的关键优化联合治疗方案低剂量复方制剂改善治疗依从性,联合用药参考方案,实线表示证据支持或推荐使用的组合;虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合,噻嗪类利尿剂,血管紧张素受体拮抗剂,钙拮抗剂,

17、ACE 抑制剂,-阻滞剂,-阻滞剂,降压治疗的获益主要来自降压本身利尿剂与ACEI、ARB或CCB联用更有助于改善预后，新近研究显示，ACEI与CCB联用疗效更佳。ARB与CCB联用似乎也合理有效，因此，上述组合均可作为联合治疗的首选方案。15%20%以上的高血压患者接受两种药物联合治疗后，血压仍不达标。当这些患者需要联合应用3种药物时，推荐联用有效剂量的肾素-血管紧张素系统阻断剂、CCB和利尿剂。,联合用药参考方案,降压治疗的获益主要来自降压本身ACEI与ARB联合应用能否获益尚不肯定，可显著增加严重不良反应发生率。ACEI与ARB联合应用具有较强的抗蛋白尿作用，但其应用于合并蛋白尿肾病的患

18、者，益处尚待证实。受体阻滞剂，尤其是与利尿剂合用，不推荐用于代谢综合征或有可能发展为糖尿病的高危患者,联合用药参考方案,几类特殊情况的降压措施,1.老年患者的降压治疗措施 各类降压药物应用于老年及中青年患者，其降压疗效和心血管保护作用并无显著差异。噻嗪类利尿剂、ACEI、CCB、ARB、受体阻滞剂均可作为老年患者的初始及维持治疗用药。尚无研究证实将老年高血压患者的SBP控制在140 mmHg以下是否有益。我国的指南认为控制在SBP 150 mmHg一下即可。但要特别警惕药物的不良反应。关于80岁的高龄老年患者接受降压治疗的获益已有新的研究证据（HYVET研究）。即使患者年龄80岁也应继续抑或开

19、始单药或联合第2种药物降压治疗，但尚不清楚其结论是否普遍适用于80岁的老年人群。在临床实践中应采取个体化的治疗策略，且应严密监测病情。,几类特殊情况的降压措施,2.对糖尿病患者的降压治疗：对于血压140/90 mmHg的糖尿病患者，即应开始降压治疗。对于血压为正常高值的糖尿病患者，尚缺乏充分证据显示此类患者是否应接受降压药物治疗，尽管如此，仍推荐对其进行降压治疗，特别是有微量白蛋白尿时。尚无充分证据支持将糖尿病患者的血压控制在130/80 mmHg以下，因此，仅适度降压而非制定无证据支持的血压目标值更符合临床实际。通常需要联合用药以更为有效地控制血压。ARB类药物（ACEI）始终可被选用，因其

20、预防或延缓肾脏疾病的保护作用较好。可用钙拮抗剂。联合降糖与降压治疗可提供更多保护作用，特别是在肾脏保护方面。,3.高血压并心绞痛：选用受体阻滞剂、钙拮抗剂 4.高血压并心肌梗死：选用ACEI/ARB，受体阻滞剂、钙拮抗剂 5.高血压并心衰：宜用利尿剂、ACEI、ARBs可用受体阻滞剂（心功能稳定时,小剂量开始）,几类特殊情况的降压措施,6.高血压并脑血管病：小剂量开始，平稳降压宜用钙拮抗（长效者为佳）可用利尿剂、ACEI/ARB7.高血压并肾功能不全：宜用钙拮抗剂、利尿剂可用ACEIS，ARB早期运用8.高血压并妊娠：拉贝洛尔、甲基多巴、CCBs,高血压急症的治疗,血压迅速升至200/130

21、mmHg以上，伴有重要器官的损伤者，需迅速降压：降压药物选择：硝普钠，硝酸甘油等静脉运用。控制性降压：24小时下降20%-25%，48小时内不低于160/100避免使用利血平、强利尿剂。,高血压急症的治疗,具体方法：硝普钠：体重（Kg）3 mg配足50ml生理盐水，以058g/分钟/kg静脉泵入。根据血压渐调整剂量，最大剂量可用到每公斤体重40g/分钟。注意：静脉滴注不可与其他药物配伍，滴注宜避光，配制后4小时内使用，溶液变色应立即停用。用于心力衰竭、心源性休克时开始宜缓慢，以后再酌情增加。用药不宜超过72小时。小儿、冠状动脉或脑血管供血不足、肝肾或甲状腺功能不全者慎用。心衰病人停药应逐渐减量

22、，并加用口服血管扩张剂，以免出现病状“反跳”。用药期间须严密监测血压、血浆氰化物浓度。,高血压急症的治疗,具体方法：硝酸甘油：体重（Kg）0.3 mg配足50ml生理盐水，以510g/分钟静脉泵入。渐加剂量宜，可用到50g/分钟（应根据个体的血压、心率和其他血流动力学参数来调整用量）。易出现药物耐受性。如果出现视力模糊或口干，应停药。剂量过大可引起剧烈头痛。注意：可加重肥厚梗阻型心肌病引起的心绞痛。禁用于心肌梗死早期（有严重低血压及心动过速时）、严重贫血、青光眼、颅内压增高和已知对硝酸甘油过敏的患者。还禁用于使用枸橼酸西地那非（万艾可）的患者，后者增强硝酸甘油的降压作用。,几种常见高血压急症的

23、处理原则脑出血及脑梗死：原则是实施血压监控与管理，血压 200/130mmHg才予干预。降压目标不能低于160/100mmHg。急性冠脉综合征：降低血压，扩张冠状动脉，减少心肌耗氧。将收缩压降到100mmHg左右。选用硝酸酯类、-受体阻滞剂、CCB。急性左心衰：扩张血管，降低前后负荷，缓解肺水肿。选择硝普钠、硝酸甘油、利尿剂。,高血压急症的治疗,遇到顽固性高血压怎么办？,假性高血压：测量有误、肱动脉钙化/硬化的老人。用药不合理或依从性不好。药物相互作用：糖皮质激素、NSAIDs、含麻黄素的滴鼻液、避孕药等高钠摄入、肥胖、糖尿病血糖控制不佳、肾损、糖耐量异常。焦虑或抑郁，睡眠障碍。继发性高血压。,