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1、房颤合并ACS的抗栓治疗,王东琦西安交通大学医学院第一附属医院,目 录,房颤及其抗凝治疗ACS及其抗栓治疗房颤合并ACS抗栓治疗,房颤的定义和分类,Eur Heart J.2010Oct;31(19):2369-429.January CT，et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.,房颤是一种高发疾病16抗凝剂与房颤风险因素(ATRIA)研究 美国的患病率估计在1左右1在美国，大约有230万房颤患者，在欧洲为450万1,7 在中国，房颤患病率男 1.4%，女 0.7%8，总共约800万人,1.Go et al.
2、JAMA 2001;2.Heeringa et al.Eur Heart J 2006;3.Frost et al.Int J Cardiol 2005;4.DeWilde et al.Heart 2006;5.Miyasaka et al.Circulation 2006;6.Zhou 7.Fuster et al.Circulation 2006,8:Chien et al Int J Cardiol 2008,房颤的患病率,卒中是引起房颤的最严重的持续性风险1在房颤患者中，由于血流异常和聚集，容易在心房形成血凝块，尤其在左心耳内2,3这些血凝块可能进入大脑，引起缺血性脑卒中2大约20%的
3、缺血性卒中是由于在心脏中形成血凝块引起(心源性的)；其中，房颤是最常见的原因4,1.Wolf PA et al,1991;2.National Heart Lung and Blood Institute.2011;3.Fuster V et al,2006;4.Paciaroni M et al,2007.,心房颤动的危害-血栓栓塞,四高,复发率高,发病率高,死亡率高,致残率高,全球每年新增1500万卒中，其中500万死亡1,1年内，复发风险增加4.7倍4,70%-80%的患者因为残疾不能独立生活3,房颤患者卒中后死亡率增加1倍2,WHO 2004 available at;Marini C
4、 et al.Stroke 2005;36:11159中国脑血管病防治指南.中国现代神经疾病杂志.2006,6(6):432-445.Xu GL,et al.Cerebro vasc Dis 2007;23:117120,房颤所致卒中危害更严重,房颤的自然进程和处理策略欧洲2012房颤处理指南,抗心律失常药,室率控制,抗凝治疗,基础疾病的治疗“上游治疗”,消融,转复,阵发,无症状,持续,长期持续,永久,AF,抗凝治疗是房颤患者治疗的核心策略,ESC GUIDELINES.2012 focused update of the ESC Guidelines for the management o
5、f atrial fibrillation.,*MI,外周动脉疾病或主动脉斑块,Lip GY et al,2010.,卒中风险评估CHADS2 和CHA2DS2-VASc两种评分系统,2014 AHA/ACC/HRS ESC 2012及AHA/ACC/HRS 2014房颤指南推荐使用CHA2DS2-VASc 评分评估卒中风险,2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南推荐：根据血栓风险选择抗栓治疗策略,2014 AHA/ACC/HRS 房颤管理指南推荐,房颤患者的抗栓治疗应根据患者卒中和出血风险以及患者的评价和倾向进行个体化选择无论房颤的类型如何，根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗策略,Janu
6、ary CT，et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.,European Heart Journal 2012-doi:10.1093/eurheartj/ehs253.,2012 ESC指南：优先推荐NOACs,2014 AHA/ACC/HRS 指南：NOACs和VKA均为抗凝治疗的I级推荐药物,January CT，et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.,TIA：短暂性脑缺血发作 INR:国际标准化比值 CKD：慢性肾病,
7、目 录,房颤及其抗凝治疗ACS及其抗栓治疗房颤合并ACS抗栓治疗,急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromeACS）,是一组有关急性心肌缺血的临床表现总称ACS由心肌的急性严重缺血甚至坏死导致的一系列疾病谱组成,约占所有冠心病患者的50%,ACS发病机制：动脉粥样硬化斑块破裂和形成栓,Libby P,Circulation 1995,内皮损伤,内膜增厚,血管狭窄导致缺血,斑块破裂血栓形成,危险因素,CK-MB or 肌钙蛋白T,肌钙蛋白T可能升高,非ST抬高ACS,ST段抬高ACS,ACS发病率高，是严重的公众健康问题,美国每年新发 ACS 患者数超过 400 万1欧洲
8、 ACS 是最常见的单一致死因素3 ACS 患者每17秒就有1例死亡中国每年约有83万170万新发ACS患者4,美国心脏协会。心脏病和中风统计信息 美国心脏协会。心脏病和中风统计信息 2008 年更新。Dallas,TX.美国心脏协会(第 14 页）英国心脏基金会健康促进研究小组。欧洲心血管疾病 统计资料；2008。胡大一.国际循环第78期。2010.10.29,ACS诊断：三个不同类型,ACS的常见治疗手段,常见抗血小板药物种类,ACS抗血小板药物阿司匹林噻氯吡啶氯吡格雷GPIIb/IIIa受体拮抗剂,双联抗血小板是ACS抗栓的标准治疗,2011 ESC NSTE-ACS 指南推荐应在抗血小
9、板治疗的基础上加用抗凝药物(I A),抗凝治疗总体原则所有NSTE-ACS患者均应在抗血小板治疗的基础上加用抗凝药物（级推荐，A类证据）指南推荐抗凝和双联抗血小板治疗作为NSTE-ACS初始阶段的一线治疗,欧洲指南明确推荐:STEMI患者应予抗凝治疗,Bassand JP,et al.Eur Heart J.2007;28:1598-1660.Bax J,et al.Eur Heart J.2008;29:2909-2945.,2012ESC STEMI指南更新推荐,研究提示，对于低出血风险的ACS患者，可以考虑在联用氯吡咯雷和阿司匹林的基础上加用2.5mgbid利伐沙班(IIb,B)然而，其
10、他的NOACs，包括阿派沙班(apixaban)、达比加群(dabigatran)和darexaban 等，均未在临床试验中显示出同样的益处,Steg PG,et al.Eur Heart J.2012 Oct;33(20):2569-619.,中国指南明确推荐:UA/NSTEMI患者抗栓治疗,中华心血管病杂志，2007，35（4）：295-304,目 录,房颤及其抗凝治疗ACS及其抗栓治疗房颤合并ACS抗栓治疗,当房颤合并ACS或接受PCI术后，常需要三联抗栓治疗，即华法林+氯吡格雷+阿司匹林以减少血栓事件发生与双联抗血小板治疗相比，短期（4周）加华法林并不增加出血风险，但长期三联抗栓的安全
11、性有待验证对于HAS-BLED评分3分且需要抗凝（CHADS2 2）的患者应尽量选择裸金属支架,心房颤动抗凝治疗中国专家共识对房颤合并ACS 抗凝治疗的推荐,心房颤动抗凝治疗中国专家共识Chin J Intern Med,November 2012,Vol.51,Number.11,急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术（PCI）后-1,伴房颤的稳定性冠心病患者进行择期PCI时，应尽可能选择裸金属支架，以减少对三联抗栓治疗的需求。药物洗脱支架仅限于在某些特定的临床和/或解剖学情况下、预期比金属裸支架具有显著优势时（如长病变、小血管、糖尿病）选用；择期PCI术后，房颤患者需进行三联抗栓治疗，
12、置入金属裸支架的房颤患者可短期（4周）进行三联抗栓治疗，置入药物洗脱支架后需要进行更长时间的三联抗栓治疗（西罗莫司、依维莫司和他克莫司洗脱支架应治疗3个月，紫杉醇洗脱支架应治疗至少6个月）此后应用华法林与氯吡格雷（75mg，qd）或阿司匹林（75-100mg，qd）治疗至1年，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用抗凝治疗。,心房颤动抗凝治疗中国专家共识Chin J Intern Med,November 2012,Vol.51,Number.11,急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术（PCI）后-2,出血风险低的非ST
13、抬高心肌梗死患者若伴有房颤且具有中至高度脑卒中风险，应用三联抗栓治疗至少3-6个月。若患者出血风险高且置入裸金属支架，三联抗栓治疗4周；若患者出血风险较低三联抗栓治疗6个月；此后，可应用华法林联合氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治疗至12个月。12个月后病情稳定单独长期抗凝治疗；急性ST段抬高心肌梗死需应用阿司匹林、氯吡格雷和肝素联合治疗。此类患者的中长期抗栓治疗原则与非ST抬高心肌梗死相同；,心房颤动抗凝治疗中国专家共识Chin J Intern Med,November 2012,Vol.51,Number.11,血栓栓塞风险很高的患者进行PCI时不应中断华法林治
14、疗，操作时首选经桡动脉途径；当华法林与氯吡格雷和阿司匹林联合应用时应加强凝血功能监测，并将INR调控在之间；,急性冠状动脉综合征和/或经皮冠状动脉介入术（PCI）后-3,心房颤动抗凝治疗中国专家共识Chin J Intern Med,November 2012,Vol.51,Number.11,2014 AHA/ACC/HRS 指南：房颤伴PCI患者推荐OAC+氯吡格雷,January CT，et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.,2014 AHA/ACC/HRS房颤管理指南对房颤伴PCI患者的推荐,PCI：
15、经皮冠状动脉介入治疗 BMS：裸金属支架 DAPT：双联抗血小板治疗,2014 AHA/ACC/HRS 指南：房颤合并ACS患者的推荐,ACS：急性冠状动脉综合征 HF：心力衰竭 RVR：心房颤动合并快速心室反应 LV：左心室,1.January CT，et al.J Am Coll Cardiol.2014 Mar 26.pii:S0735-1097(14)01739-2.2.Eur Heart J.2010 Oct;31(19)2369-429.3.Europace.2013;15625651.,2010 ESC 房颤管理指南2未进行抗凝推荐2013 EHRA指南3推荐，房颤合并ACS患者
16、三联抗栓治疗需评估血栓和出血风险,最新荟萃分析：利伐沙班与降低冠脉事件风险显著相关,Mak KH.BMJ Open 2012;2:e001592.,一项共纳入7项利伐沙班研究的荟萃分析，VTE预防领域为RECORD1、2、3、4，VTE治疗领域为EINSTEIN,AF领域为ROCKET-AF，ACS领域为ATLAS ACS2结果显示，与华法林相比，利伐沙班与降低冠脉事件风险相关，下降22%左右,直接凝血酶抑制剂增加冠脉事件风险,Mak KH.BMJ Open 2012;2:e001592.,Xa因子抑制剂降低冠脉事件风险,啊哌沙班,利伐沙班,新型口服抗凝药物与冠脉事件风险,总 结,各国房颤管理
17、指南均指出，抗凝治疗是房颤患者核心治疗方案；2014 AHA/ACC/HRS 和2012年ESC房颤管理指南明确推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统进行卒中风险评估，我国心房颤动抗凝治疗中国专家共识仍推荐CHADS2评分系统进行卒中风险评；NOACs在房颤抗凝治疗中的地位进一步提升双联抗血小板是ACS抗栓的标准治疗 伴房颤的稳定性冠心病患者进行择期PCI时，应尽可能选择裸金属支架，以减少对三联抗栓治疗的需求。此后应用华法林与氯吡格雷（75mg，qd）或阿司匹林（75-100mg，qd）治疗至1年，必要时可联用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂。12个月后若患者病情稳定，则参照稳定性冠心病患者的治疗原则仅使用抗凝治疗。,
