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1、胆道感染经验治疗的恰当选择,胆道感染,胆道感染是常见的腹腔内感染，包括胆管炎及胆囊炎胆系结石、胆管肿瘤及其他胆道疾病最常见的并发症造成全身炎性反应综合征、多脏器损害和患者死亡的重要原因之一190%以上由于胆道结石嵌顿，胆道阻塞程度的突然改变使胆道内压增高，胆囊扩张、血供减少、组织坏死、细菌在胆囊中繁殖所致2,潘定宇等。临床外科杂志。2004年12月第12期第772页-773页。汪复等。实用抗感染治疗学。第二版。第537页,正常情况下胆道和胆汁是无菌的，但在梗阻或存在异物时则很容易引起胆道感染；下列情况可能培养出细菌 胆结石（尤其胆管结石）胆管（胆囊管，胆总管）梗阻或狭窄 胆道手术史、尤其胆肠吻
2、合，Oddi括约肌切开 或成形，胆道支架 ERCP后，可导致菌血症 老年人,胆道感染,结石嵌顿是发生胆道感染的主要原因,发生率(%),1.Gigot JF.et al.Ann Surg.1989;209:435-8,一项自1963年-1983年对449例急性胆管炎患者的危险因素进行的回顾性分析研究结果,一项评估急性胆管炎危险因素的回顾性分析结果,随着抗菌药物的广泛使用，自80年代以来胆道感染的流行病学已发生改变1胆道感染菌群的变迁菌群种类和厌氧菌感染的种类增多G+菌株明显增多,潘定宇等。临床外科杂志。2004年12月第12期第772页-773页。,胆道感染病原微生物的变迁,明确胆道感染常见致病
3、菌有助于临床选择适当抗菌药物治疗,KEIGHLEY K et al.Gut.1976;17:495-500黄美雄等。中国肝胆外科杂志。2001年5月第7卷第5期第272页-274页。郑惊雷等。中国实用外科杂志。2005年2月第2期86页-88页。,胆道感染致病菌构成比日趋复杂,大肠埃希菌,克雷伯菌,肠球菌,葡萄球菌,其他,70年代1*,1988-1999年2,2002-2003年3,分离率(%),N=60,N=323,N=124,*一项随机对照性研究，对150例胆道手术患者胆汁培养结果一项自1988年6月-1998年7月100例胆汁培养阳性的120株需氧菌菌统计分析的结果一项自2002年1月至
4、2003年12月培养阳性的264例胆汁标本323株病原菌及药敏结果进行统计分析,胆道感染致病菌构成,胆道感染致病菌种类呈日益增加趋势,大肠埃希菌,克雷伯菌,肠球菌,葡萄球菌,肠杆菌,70年代1*,1988-1999年2,2002-2003年3,分离率,N=60,N=323,N=124,*一项随机对照性研究，对150例胆道手术患者胆汁培养结果一项自1988年6月-1998年7月100例胆汁培养阳性的120株需氧菌菌统计分析的结果一项自2002年1月至2003年12月培养阳性的264例胆汁标本323株病原菌及药敏结果进行统计分析,KEIGHLEY K et al.Gut.1976;17:495-5
5、00.黄美雄等.中国肝胆外科杂志.2001;5(7):272-274.郑惊雷等.中国实用外科杂志.2005;2(2)86-88.,假单孢菌,分离出致病菌种类,70年代1*,2002-20033,胆道感染致病菌种类逐年上升,80年代2,90年代2,KEIGHLEY K et al.Gut.1976;17:495-500潘定宇等。临床外科杂志。2004年12月第12期第772页-773页。郑惊雷等。中国实用外科杂志。2005年2月第2期86页-88页。,*一项随机对照性研究，对150例胆道手术患者胆汁培养结果2002年1月至2003年12月培养阳性的264例胆汁标本323株病原菌及药敏结果进行统计
6、分析,薛国杰等。中华检验医学杂志。2003年3月第2期 第112页,厌氧菌所占比例日益增多,需氧革兰阴性菌,厌氧菌,分离率(%),n=131,自1992年2月-1998年6月对239例胆汁标本的检测结果,需氧革兰阳性菌,n=89,n=46,49.3%,33.5%,17.3%,脆弱拟杆菌,脆弱拟杆菌是胆道感染中最常见的厌氧菌,厌氧菌多见于急性梗阻性胆管炎和曾接受过胆道手术患者；需氧/厌氧菌混合感染占总数的15%-90%，与多种因素相关（胆管结石、狭窄、梗阻，胆道手术史，胆汁逆流）；厌氧菌一旦存在，便与需氧菌协同致病，病情重，并发症多。,厌氧菌,脆弱拟杆菌,脆弱拟杆菌能分解糖，对胆汁耐受。专性厌氧
7、菌，氯化血红素和20%胆汁可促进其生长。致病因素有内毒素，由脂多糖和类脂A构成。由于它的内毒素的化学结构与典型内毒素不同，所以毒性较低。产生-内酰胺酶，破坏青霉素，故对青霉素有耐药性。本菌还产生肝素酶，这种酶有利于形成血栓性静脉炎和迁徙性脓肿。脆弱拟杆菌还分泌透明质酸酶，神经氨酸酶等，均与其侵袭力有关。,随着临床诊断及治疗方法的不断改进，胆管炎预后得到显著改善，但其发病率和死亡率仍高达34和10，因此治疗应辅助应用抗菌药物进一步改善预后1治疗方法抗菌药物治疗围手术期预防性治疗保守治疗外科手术、微创治疗解除梗阻症状,1.Schwab D et al.Aliment Pharmacol Ther.
8、2005;22:417-22,抗菌药物治疗胆道感染的目的,围手术期预防性治疗1ERCP术前采用抗菌药物可有效降低脓毒血症的发病率1未使用抗菌药物组菌血症及脓毒血症发生率16使用抗菌药物组未发生脓毒血症及菌血症，两者具有显著差异(p0.01)保守治疗2对急性胆囊炎，应用抗菌药物保守治疗后，可降低急症手术率,Schwab D et al.Aliment Pharmacol Ther.2005;22:417-22Weigand,拜复乐(莫西沙星)全面覆盖G-菌/G+菌/厌氧菌具有强大的抗菌活性良好口服生物利用度卓越的组织浓度，体内分布广泛,拜复乐全面覆盖胆道感染常见致病菌1,+通常临床有效或敏感菌超
9、过60%；：缺乏临床试验或30%60%敏感菌；O：临床无效或敏感菌少于30%；：尚无资料。*头孢菌素包括头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶及头孢吡肟。,Gilbert DN主编。北京：中国医药科技出版社出版，2006。,拜复乐对厌氧菌的抗菌活性高,Goldstein JC et al.Antimicrob Agents Chemothe.2006;50:148-155.,莫西沙星对厌氧菌的体外活性与甲硝唑相当,*173株厌氧菌：拟杆菌属118株、梭菌和韦荣球菌15株、非发酵革兰阳性菌40株,International Journal of Antimicrobial Agents 34(2
10、009)439445,拜复乐口服生物利用度高,每日一次拜复乐400mg后的稳态血药浓度,0,1,2,3,4,5,6,7,4,8,12,16,20,24,28,血清浓度(g/ml),给药时间(h),拜复乐药代动力学优势：0.5-1小时血药浓度快速到达峰值浓度91%口服生物利用度半衰期长达12小时,拜复乐国外产品说明书。,莫西沙星快速清除大肠埃希菌,体外抗菌活性研究证实：莫西沙星给药1.5小时后即起效，活菌计数明显减少,Journal of Antimicrobial Chemotherapy(2006)58,96096,小时,注：log10CFU/ml：每毫升血清中细菌存活数量,莫西沙星400m
11、g,左氧氟沙星750mg,对照组,3,0,6,9,12,15,18,21,24,log10 cfu/mL,拜复乐强力穿透胆道,高穿透指数*，高组织穿透力 良性胆管狭窄组穿透指数高，梗阻性胆管也能有效穿透1,*穿透指数（T/S）：胆汁浓度/血清浓度。该值愈大，表示对组织的穿透力愈大。最后一次给药后测定血清及各组织中的药物浓度。,穿透指数 x 4.4,浓度(ug/ml),血浆浓度,组织浓度,1.Schwab D et al.Aliment Pharmacol Ther.2005;22:417-22,穿透指数 x 1.02,浓度(ug/ml),血浆浓度,组织浓度,梗阻性胆管组,良性胆管狭窄组,常见致
12、病菌最小抑菌浓MIC900.5ug/ml,莫西沙星静注/口服,哌拉西林/他唑巴坦静注阿莫西林/克拉维酸口服,临床治愈率,Malangoni et al.Ann Surg 2006;244:204-211.,26/31,16/25,莫西沙星治疗老年亚组患者疗效更好,北美研究亚组人群分析显示：莫西沙星单药治疗 老年（65岁）患者的临床有效率优于对照组,（P=0.68）,2010年 IDSA cIAI 指南推荐,全球性安全数据已发表的临床试验,Drug Safety.2009;32(5):359-378,拜复乐 肝肾双通道代谢，安全性更好,肾功能障碍：包括肌酐清除率30ml/min/1.73m2的重
13、度患者 轻度肝功能损害：血浆白蛋白35g/L；血清胆红素 34.2mmol/L；无腹水；无脑症；凝血酶原时间稍延长(3s)中度肝功能损害:血浆白蛋白2835g/L；血清胆红素34.251.3mmol/L；无或少量腹水，治疗后消失；轻度肝性脑病；凝血酶原时间延长(46s),老年、肾功能障碍或轻中度肝功能损害的患者，不需要调整用药剂量,总结,胆道感染是常见的腹腔内感染之一，并发于许多严重的胆道疾病，后果严重胆道感染病原微生物学已变迁，致病菌种类增多，G+菌/厌氧菌显著增多拜复乐-经验治疗胆道感染的一线选择拜复乐全面覆盖胆道感染主要致病菌(G-菌/G+菌/厌氧菌），真正广谱，抗菌活性强拜复乐胆管穿透率强，并持久保持有效浓度拜复乐具有卓越的疗效，临床治愈率和细菌清除率高拜复乐肝肾双通道代谢，具有良好的安全性,谢谢,
