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1、,浙江省基本公共卫生服务规范（第四版）高血压患者健康管理规范,高血压患者健康管理,国家规范第三版主要修改内容,修改：35岁及以上常住居民首诊测血压，改为每年免费测血压一次增加：筛查部分增加高血压患者高危人群的界定指标血压控制满意的细化标准（65岁及以上老年人、糖尿病或慢性肾脏疾病患者）管理率人群血压控制率注释 高血压患者随访服务记录表填表说明中增加失访记录删除：高血压患者健康管理率指标省规范增加了分级随访管理内容、有条件地区年度体检增加检查项目,主要内容,服务对象服务内容筛查随访评估分类干预健康体检服务要求服务记录表,高血压患者健康管理,筛查,每年免费测量一次血压（非同日三次测量）每半年免费测
2、量一次血压血压高值（收缩压130139mmHg和/或舒张压8589mmHg）；超重或肥胖，和（或）腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）；长期膳食高盐；长期过量饮酒（每日饮白酒100ml）；年龄55岁。,高血压患者健康管理,在诊断高血压和确定治疗方案之前，必须用标准的测量方法进行测量。至少经过三次不同日血压测量，每次测量三次，取其平均值，并经一定时期的观察，达到诊断标准，方可诊断。曾确诊为高血压，现服用降压药，血压值虽正常，仍为高血压。排除继发性高血压。,诊断高血压时注意事项,高血压患者健康管理,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能：发病年龄小于30岁；高血压程度严重（达3级以上）；血压升高伴肢
3、体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史；阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等；下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；降压效果差，不易控制。,排除继发性高血压,高血压患者健康管理,高血压治疗目标,目标血压：一般高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾病患者血压可以在140/90 mmHg基础上再适当降低；65岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及
4、死亡率；在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。,高血压患者健康管理,8,分层评估,高血压患者健康管理,一级管理对象：1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者随访频率：至少3个月随访1次随访内容监测血压控制情况健康教育和非药物干预3个月无效进行药物治疗，注意药物疗效和不良反应,高血压患者健康管理,原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访,二级管理对象：中危高血压患者1级高血压伴有1-2个危险因素2级高血压不伴有或伴有1-2个危险因素随访频率：至少2个月随访一次随访内容监测病情控制情况健康教育和生活方式干预1个月血压仍未控制的进行规范药物
5、治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性加强靶器官损害的早期监测和评价,高血压患者健康管理,三级管理对象：高危、很高危患者3级高血压；高血压1或2级伴3个危险因素高血压伴任何一项靶器官损害高血压并存任何一项临床疾患 随访频率：至少1个月随访1次随访内容监测病情变化有针对性健康教育和行为干预技能指导（个体化）规范降压治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性加强靶器官损害和临床合并症的早期监测、诊断和治疗,高血压患者健康管理,12,症状与并存临床疾病、危险因素变化、辅助检查、询问疾病情况、生活方式等，测量血压并评估是否存在危急情况紧急情况评估收缩压180mmHg和（或）舒张压110mmHg意识改变
6、、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧、心前区疼痛危急症状之一处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况，或存在不能处理的其他疾病时 紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊非紧急情况评估询问症状、并存临床疾病症状；测量体重、心率，计算体质指数（BMI）询问患者疾病情况和生活方式，了解患者服药情况针对性健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标，并告知出现哪些异常应立即就诊,随访评估,高血压患者健康管理,分类干预,高血压患者健康管理,根据随访评估（血压控制、药物治疗和并发症情况）结果，对患者进行分类干预,每年进行1次较全面的健康检查；与随访相结合；内容：体温、脉搏、呼吸
7、、血压；身高、体重、腰围；皮肤、浅表淋巴结；心脏、肺部、腹部；口腔、视力、听力和运动功能等进行判断有条件的地区增加血糖、血脂、血肌酐、血钾浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、眼底、心电图、B超等检查,具体内容参照居民健康档案管理服务规范健康体检表,高血压患者健康管理,健康体检,服务要求,由医生负责健康管理。主动联系未接受随访的患者，保证管理的连续性。随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。发挥中医药的特色和作用，积极应用中医药方法开展管理加强宣传，使更多的患者和居民愿意接受服务。每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,参考中国高血压防治指南进行管理。,高血压患者健康管理,服务要求,随访形式预约门诊就诊电话追踪家庭访视,高血压患者健康管理,工作指标,高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者健康管理的人数/年内已管理的高血压患者人数100。管理人群血压控制率=年内最近一次随访血压达标人数/年内已管理的高血压患者人数100。,最近一次随访血压指的是按照规范要求最近一次随访的血压，若失访则判断为未达标。,高血压患者健康管理,
