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1、ACEI和ARB在慢性肾脏病中的应用,要点内容,ACEI 与 ARB 的降血压作用ACEI 与 ARB 的肾脏保护作用ACEI 与 ARB 在CKD中的临床应用ACEI 与 ARB 在治疗中问题ACEI 与 ARB 的副作用,ACEI 与 ARB 的降血压作用,ACEI 能阻断 Ang 生成，ARB能阻断 Ang 与 AT1R 结合，从而阻断 Ang 致病作用，降低血压：Ang 的缩血管、增高血管阻力作用 Ang 和醛固酮的促肾小管钠重吸收，扩张血容量作用,ACEI 与 ARB 的肾脏保护作用,血液动力学效应非血液动力学效应,血液动力学效应,指改善肾小球内“三高”（高内压、高灌注及高滤过）发挥
2、的效应：CKD 时肾小球入球小动脉常处于扩张状态，系统高血压易于传入肾小球，导致球内“三高”，ACEI 与 ARB 能降低系统高血压，故能间接改善肾小球“三高”状态。ACEI 与 ARB 还能扩张肾小球入、出球小动脉，且扩张出球小动脉作用强于扩张入球小动脉（与出球小动脉壁上 AT1R 密度显著高于入球小动脉相关），故又能直接使肾小球内“三高”降低。,非血液动力学效应,改善肾小球滤过膜通透性：Ang 能使肾小球滤过膜上小孔变大，导致滤过膜选择通透性变差，ACEI 与 ARB 阻断了 Ang 作用，故能改善肾小球滤过膜选择通透性，使尿蛋白（尤其中、大分子尿蛋白）排泄减少。保护肾小球足细胞：Ang
3、能使足突隔膜上 Nephrin 丢失，使足细胞从基底膜上剥脱，损伤足细胞功能，ACEI 与 ARB 阻断了 Ang 作用，故能保护足细胞。减少肾小球内细胞外基质（ECM）蓄积：Ang 能刺激肾小球细胞增加 ECM 合成，并减少 ECM 降解 ACEI 与 ARB 阻断了 Ang 作用，故能拮抗上述效应，减少 ECM 蓄积，延缓肾小球硬化进展。,非血液动力学效应,ACEI 与 ARB 在CKD中的临床应用,血压控制目标值联合用药治疗方案药物用量,血压控制目标值,尿蛋白1g/d 者应将血压降达：125/75mmHg尿蛋白1g/d 者应将血压降达：130/80mmHg,联合用药治疗方案选择,单用 A
4、CEI 或 ARB 降压，肾实质性高血压很难达标，荟萃分析显示常需3 4种降压药联用。为此，临床常需根据患者情况选择性联合用药治疗肾实质性高血压。,步骤一,首先用 ACEI 或 ARB 配合小剂量利尿药治疗：小剂量利尿药排钠，能增强 ACEI 与 ARB 降压疗效（ACEI 与 ARB 降压疗效受钠入量影响很大，饮食限盐不够降压效差）；对高血容量患者适量利水，也能帮助降低血压；对高钾患者还能帮助排钾。参考 肾功能情况选用利尿药：CKD3期，可用噻嗪类利尿药；CKD4期，则用袢利尿剂，因为此时噻嗪类利尿药已无疗效。,步骤二,如果上面两种降压药不能将血压下降达标，则就应测量病人心率，参考心率选择下
5、一配伍药物：心率较快（70 次/分）宜加用 受体阻滞剂或及受体阻断剂；心率偏慢（70 次/分）则应加用双氢吡啶类 CCB。,步骤三,如果血压下降还不满意，最后只能再加其它降压药：包括 受体阻滞剂、中枢性降压药及外周血管扩张药等。,药物用量,用 ACEI 或 ARB 治疗 CKD 时，为有效保护肾脏需用多大剂量？,药物用量,用 ACEI 或 ARB 治疗 CKD 时，降血压的药物用量（每日常 1 2 片）。保护肾脏的药物用量常不同，需要更大剂量。这是因为肾组织中 Ang 浓度远远高于循环中浓度（约高 60 100 倍），因此只有大剂量 ACEI 及 ARB 才能有效抑制肾组织中 Ang，发挥非血
6、压依赖性肾脏保护作用。,药物用量,此剂量到底要用到多大？目前尚无统一认识，但已有报道用到初始降压剂量的 4 倍或更多。不过，这必须严格遵守逐渐加量原则，并认真选择治疗对象（老年人、血容量不足病人不宜）。,治疗中问题,用 ACEI 或 ARB 后出现 SCr 值上升，是何原因？如何处理？,情况一,用 ACEI 或 ARB 后 SCr 值无明显变化属正常；,情况二,用药后 SCr 值轻度升高（升高幅度30%）也属正常。多见于CKD34期病人，用 ACEI 或 ARB 后出球小动脉扩张，球内“三高”减低，肾小球滤过率下降，SCr 即可上升。此时千万勿停药！已有临床观察证实，有此 SCr 轻度升高者远
7、期预后甚至比服药后 SCr 不变者好，因为这表明患者的出球小动脉对 ACE I及 ARB 敏感，用药能有效减低肾小球内“三高”，延缓肾小球硬化发生。,情况三,用药后 SCr 值上升30%，乃至50%，即为异常。它主要见于肾缺血时，例如脱水、肾病综合征有效血容量不足、左心衰竭心搏出量减少、肾动脉狭窄等。在出球小动脉扩张的基础上，从入球小动脉灌入的血流再减少，当然会导致肾小球滤过率显著下降，SCr 异常升高。,如何处理,停用 ACEI/ARB；寻找肾缺血病因，努力纠正；若能纠正，SCr 下降至用药前水平，可以再用 ACEI 或 ARB；若不能纠正（如肾动脉狭窄未作血管成型术），则不能再用这类药。这里还必须强调，如果病人已出现肾缺血，还继续盲目服用 ACEI 或 ARB，还可能诱发急性肾小管坏死，老年人（可能存在肾动脉粥样硬化）更易发生。,ACEI 与 ARB 的副作用,咳嗽：ACEI 系抑制缓激肽降解，导致血中缓激肽、前列腺素及 P 物质增多而引发咳嗽，ARB 无此副作用。血钾增高：ACEI 是通过两个机制导致血钾增高，即减少醛固酮生成（醛固酮作用于肾小管能贮钠排钾）及增加前列腺素浓度（前列腺素能影响远端肾小管钠钾交换，减少钾离子排泌），有报道 ARB 抑制醛固酮作用弱于 ACEI，而且对前列腺素无影响，故其致血钾升高副作用较轻。,
