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1、心脏再同步化治疗慢性心力衰竭临床应用进展,重庆医科大学附二院心内科 佘强,减少症状 NYHA Class,QOL,Exercise Tolerance 减少住院治疗#of Hospitalizations 提高生活质量 QOL Questionnaires,#of Hospitalizations,Exercise Tolerance 减慢疾病进程 LV Volumes,EF,Neurohormones)降低死亡率，提高生存率 Total Mortality,CHF Mortality,SCD,Composites),慢性心衰的 治疗目标,Chronic Heart failure,Drugs
2、,Devices,慢性心衰的治疗选择,Genes,探索中,没有新进展,CRT ICD LVAD,Heart Transplantation,什么是CRT治疗？,CRT心脏再同步治疗(Cardiac Resynchronization Therapy)又称为双心室起搏治疗(Biventricular Pacing)心力衰竭,双心室起博的病理基础：正常心脏左右心室同时起搏，然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏，造成了左室收缩不协调.导致心脏工作效率下降:心输出量下降,二尖瓣关闭不全等.,心脏电机械不同步,房间房室,左-右心室,室内,CRT,改善左右心室同步性,改善房室同步性,改善左心室内同步性
3、,Yu C-M,Chau E,Sanderson J,et al.Circulation 2002;105:438-445,CRT的适应证发展历程,CRT的适应证:由相对适应证-绝对适应证.由中重度心衰人群-轻度心衰人群.由窦律-心房颤动、具有传统起搏器适应证人群,CRT治疗心衰适应证的进展,1990年，澳地利的心脏病学家Hochleitner率先开始双心室起搏治疗心衰.1998年心脏起搏器植入指南中，ACCAHA将起搏器治疗心衰的适应证从类升为b类.(根据有限的单中心小规模的资料)2002年ACCAHA起搏器植入的新指南中，将CRT治疗心衰的适应证从b类升为a类.(依据多项循证医学研究的结果
4、:MUSTIC，MIRACLE等)2005年，ESC、ACC/AHA相继将CRT治疗列入慢性心衰伴心室不同步患者的I类适应证（依据多项循证医学研究的结果：COMPANION，CARE HF）,.,0,1000,2000,3000,4000,1999,2000,2001,2002,2003,2004,2005,PATH CHF,MUSTIC SR,MUSTIC AF,MIRACLE,CONTAK CD,MIRACLE ICD,PATH CHF II,COMPANION,MIRACLE ICD II,CARE HF,累积病例数,CRT的循证医学证据,2005以后的循证证据,MADIT-CRT RE
5、VERSE RAFT 主要研究对象：NYHA级（主要为级）患者 结论：主要复合终点（死亡和因心衰住院率）显著降低。,2011年美国心力衰竭学会关于心脏再同步治疗指南,I类：最佳药物治疗基础上NYHA心功能IIIII级、LVEF35、非右束支阻滞导致的QRS150ms、窦性心律者的中重度心力衰竭患者需植入CRT（证据水平：A）。,IIb类：a）1.2.1 最佳药物治疗基础上NYHA心功能IV级、QRS150ms、LVEF35的心力衰竭患者可考虑植入CRT（证据水平：B）b）1.2.2 最佳药物治疗基础上NYHA心功能IIIV级、120msQRS 150ms、LVEF35的心力衰竭患者可考虑植入C
6、RT（证据水平：B）。c）1.2.3 最佳药物治疗基础上NYHA心功能IIIII级、QRS120ms、LVEF35、房颤心律的心力衰竭患者，可考虑植入CRT（证据水平：B）。d）需要起搏治疗的LVEF减低患者，若预期需长期心室起搏可考虑双心室起搏（证据水平：C）。,2012年ESC急性和慢性心力衰竭诊断与治疗指南,新版指南对心力衰竭患者心脏再同步治疗（CRT）相关内容进行了修订，新指南的更新基础是2007年以来公布的几项最新临床研究结果，如MADIT-CRT和REVERSE等研究,更新一对中重度心衰患者，也就是NYHA 分级III-IV级的心衰患者，CRT-P/D治疗获益证据确凿。（COMPA
7、NION和CARE-HF研究）,下列患者应予CRT治疗，优选CRT-D治疗，包括最佳药物治疗基础上NYHA III-IV级：窦性节律、QRS130ms、LBBB图形、EF30、预期生存1年（I类推荐，A级证据）；窦性心律、QRS150ms（不论QRS形态）、EF30、预期生存1年（IIa类推荐，A级证据）。,更新二NYHA 级患者：推荐CRT-D治疗,对轻中度心衰患者，也就是NYHA分级II-III 级的心衰患者，CRT-P/D治疗获益也得到确认。（MADIT-CRT和RAFT）最佳药物治疗基础上NYHA II级：窦性节律、QRS130ms、LBBB图形、EF30、预期生存1年（I类推荐，A级
8、证据）；窦性心律、QRS150ms（不论QRS形态）、EF30、预期生存1年（IIa类推荐，A级证据）。,更新三 对伴有永久性房颤的心衰患者，目前CRT治疗循证医学证据不足，疗效尚不确定 永久性房颤患者，NYHA分级III或IV级，QRS 120ms（原为130ms）和EF35，预期良好生存期1年，可以考虑植入CRT-P/D，以减少心衰恶化事件。因自身缓慢心室率需要心室起搏的心衰患者（IIb/C）。房室结消融后起搏依赖的心衰患者（IIb/C）。静息心室率60次/分，运动时心室率90次/分的心衰患者（IIb/C）。,更新四,对于具有传统起搏适应证的心衰患者，目前CRT治疗临床证据也不充分。NYHA III级或IV级，EF 35，无论QRS时限，应当考虑植入CRT，以减少心衰恶化（IIa/C，2010版指南为I/B）。NYHA II级，EF 35，无论QRS时限，可以考虑植入CRT，以减少心衰恶化（IIb/C）。,小结,2012版心衰治疗指南更强调循证医学证据的支持，具体内容以相关试验实际入选标准为准，并根据QRS形态和宽度进行分层处理，充分体现了循证原则。对于证据不确切的人群，相应推荐级别及证据等级都有所降低，有助于降低CRT无反应率，增加CRT治疗效价比。,谢谢!,
