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1、,陕西煤炭建设公司总医院曹义锋2015-6-18,中东呼吸综合征诊疗方案解读（Middle East Respiratory Syndrome，MERS）,2,概述,MERS病毒是一种新型的冠状病毒，这种病毒已经被命名为MERS(中东呼吸综合症冠状病毒)，97%的病例发生在中东（沙特）。2012年6月，一名沙特籍60岁男子出现发热、咳嗽、咳痰、气短等症状，7天后入院，患者既往体健，无吸烟史，入院当天转入ICU,给予气管插管有创机械通气治疗，入院后第3天肾功能开始恶化，入院后第11天死亡。荷兰病毒学家从病人体内分离出MERS病毒，为第6种新型冠状病毒。2012年6月，卡塔尔男子患有急性呼吸道感染
2、并肾功衰，症状似SARS，实验室检测，病人带有一种新型冠状病毒。,3,概述,中东地区、曾去中东旅游的欧洲（丹麦、英国、法国、德国等）游客也相继报告了多例该病的确诊病例 2013年5月23日世卫组织将这种新型冠状病毒感染的疾病命名为中东呼吸综合征,4,概述,截至2015年6月10日，全球共有25个国家累计报告MERS实验室确诊病例1231例，其中死亡451例，病死率37.0%。97%的病例发生在中东。其他国家病例均和中东有流行病学关联，中东以外地区尚为发现原发感染病例。韩国2015年5月20日确诊首例输入性病例，至 6月18日，累计报告确诊病例162例，其中死亡20例。我国5月28日发生1例输入
3、性病例。,5,概述,MERS(中东呼吸综合症)病毒已具备有限的人传人能力，但无证据表明该病毒具有持续传播的能力。不像SARS那样容易传播,病例少得多，临床表现也不一样。目前专家已经掌握有力的证据证明传染源头宿主为中东地区的单峰骆驼，骆驼则有可能被蝙蝠所传染。病毒宿主广泛：包括骆驼，蝙蝠等。提示该病毒为人畜共患疾病。易感人群：一类是地理上与中东地区或人群接触者，如往来中东地区的旅游者；另一类为免疫缺陷人群，如慢性肾病患者等。,7,流行病学,传染源：单峰骆驼可能为MERS-CoV的中间宿主。传播途径：人可能通过接触含有病毒的单峰骆驼的分泌物、排泄物、未煮熟的乳制品或肉而感染。人际间主要通过飞沫经呼
4、吸道传播，也可通过密切接触患者的分泌物或排泄物而传播。包括沙特、韩国、阿联酋、英国、法国等在内的国家报告了十余起聚集病例，多发生在医院和家庭。已具备一定的人传人能力。,沙特一起医院感染暴发,9,临床表现,潜伏期：2-14天早期主要表现为发热、畏寒、乏力、头痛、肌痛等随后出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，部分病例还可出现呕吐、腹痛、腹泻等症状。重症病例多在一周内进展为重症肺炎，可发生急性呼吸窘迫综合征、急性肾功能衰竭、甚至多脏器功能衰竭。部分病例可无临床症状或仅表现为轻微的呼吸道症状，无发热、肺炎等。,10,临床表现,11,临床表现,12,临床表现,重症高危因素年龄大于65岁。肥胖。患有其它疾病（如肺部
5、疾病、心脏病、肾病、糖尿病、免疫功能缺陷等）。,影像学表现,发生肺炎者影像学检查根据病情的不同阶段可表现为单侧至双侧的肺部影像学改变，主要特点为胸膜下和基底部分布，磨玻璃影为主，可出现实变影。部分病例可有不同程度胸腔积液。,病程第7天（入院时）,发病第9天,15,实验室检测,血常规、生化等常规实验室检测缺乏特异性，可有淋巴细胞、血小板减少，ALT、AST等升高。,16,实验室检测,病原学相关检查：病毒核酸检测。可以用于早期诊断。病毒分离。为实验室检测的“金标准”；血清MERS-CoV抗体。留取多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管抽取物、痰或肺组织、血液和粪便）进行检测，以下呼吸道标本阳性检出率
6、最高。,17,诊断,疑似病例符合流行病学史和临床表现，但尚无实验室确认依据。流行病学史：发病前14天内有中东地区或疫情暴发地区旅游或居住史；或与疑似/临床诊断/确诊病例有密切接触史。临床表现：难以用其它病原感染解释的发热，伴呼吸道症状。,18,诊断,临床诊断病例满足疑似病例标准，仅有实验室阳性筛查结果（如仅呈单靶标PCR或单份血清抗体阳性）的患者。满足疑似病例标准，因仅有单份采集或处理不当的标本而导致实验室检测结果阴性或无法判断结果的患者。,19,诊断,确诊病例（具备下述4项之一）至少双靶标PCR检测阳性。单个靶标PCR阳性产物，经过基因测序确认。从呼吸道标本中分离出中东呼吸综合征冠状病毒。恢
7、复期血清中东呼吸综合征冠状病毒抗体较急性期血清抗体水平阳转或呈4倍以上升高。,20,鉴别诊断,主要与流感病毒、SARS冠状病毒等呼吸道病毒和细菌等所致的肺炎进行鉴别。,21,治疗,基本原则根据病情严重程度评估确定治疗场所：疑似、临床诊断和确诊病例应在具备有效隔离和防护条件的医院隔离治疗；危重病例应尽早入重症监护室（ICU）治疗。转运过程中严格采取隔离防护措施。,22,治疗,一、对症支持治疗 病程早期呼吸道隔离，有条件收住负压病房。休息。缓解紧张心态。维持患者内环境稳定。密切监测病情变化。,23,治疗,定期复查血常规、尿常规、血气分析、血生化及胸部影像。根据氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，
8、包括鼻导管、面罩给氧，必要时应进行无创或有创通气等措施。,24,治疗,二、抗病毒治疗（宜在发病早期应用）尚无明确有效的抗MERS冠状病毒药物。体外实验证实，利巴韦林联合干扰素-2b有明显的抗病毒效应。临床研究显示，利巴韦林联合干扰素-2a，可改善14天生存率，但对28天生存率无显著影响。(注意药物的副作用）干扰素主要副作用发热、流感样症状；白细胞、血小板减少。利巴韦林主要副作用消化道症状；贫血。,25,治疗,三、抗菌药物治疗避免盲目或不恰当使用抗菌药物，加强细菌学监测，出现继发细菌感染时应用抗菌药物。,26,治疗,四、中医中药治疗（1）邪犯肺卫。推荐方剂：银翘散合参苏饮。（2）邪毒壅肺。推荐方
9、剂：麻杏石甘汤、宣白承气汤合人参白虎汤。（3）正虚邪陷。推荐方剂：生脉散合参附汤加服安宫牛黄丸。（4）正虚邪恋。推荐方剂：沙参麦门冬汤合竹叶石膏汤。,27,治疗,五、不建议大剂量激素治疗。易出现下列不良事件机会性感染。缺血性坏死。医院获得性感染。病毒复制活跃。,28,重症和危重症病例的治疗,重症和危重症病例的治疗原则是在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。实施有效的呼吸支持（包括氧疗、无创有创机械通气）、循环支持、肝脏和肾脏支持等。有创机械通气治疗效果差的危重症病例，有条件的医院可实施体外膜氧合支持技术。维持重症和危重症病例的胃肠道功能，适时使用微生态调节制剂。,29,出院标准,体温基本正常、临床症状好转，病原学检测间隔2-4天，连续2次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。,谢 谢！,
