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1、ICU患者目标血糖管理,血糖：是指血浆中的葡萄糖，是组成人体的重要成分一，也是供给机体能量的主要物质。,ICU患者高血糖的原因,应激反应 危重症患者在遭受感染、创伤或存在严重的呼吸、心、肾功能不全时会出现糖代谢改变,糖的生成率超过糖的清除率是出现应激性高血糖的主要原因。高龄 年龄与高血糖发生率相关,在对创伤患者的研究中,60岁以上的老年人同年轻人相比,其高血糖发生率分别为38%和0%。糖摄入 肠外营养和肠内营养摄入过多的糖均可引起高血糖。其他 糖尿病、肥胖症、某些药物,包括糖皮质激素、拟交感神经药物和免疫抑制剂等也可引起高血糖。,一、应激性高血糖的概念,易被忽视,高能量消耗和高分解,应激性高血
2、糖的诊断,多数临床认为，非明确糖尿病史患者入院后随机两次以上 血糖11mmol/L(200mg/dl）或其空腹血糖6.8mmol/L(126mg/dl)者，即可诊断为应激性高血糖,以往认为：应激状态下的高血糖是正常现象，血糖不超过200-250mg/dl(11.113.9mmol/L)不处理当前的研究明确：应激性高血糖成为危重病人的独立死亡危险因素危重患者血糖升高程度与病情轻重及预后有很高的相关性.因而血糖的变化可作为ICU常规判断病情和预后的辅助指标。,二、应激性高血糖的危害,高血糖对急性颅脑伤预后的影响,目的：对61例ICU急性闭合性颅脑损伤患者入院24小时血糖水平与急性期格拉斯哥昏迷评分
3、,颅脑损伤不同类型及预后进行分析.,结论,血糖测定有助于了解颅脑伤的严重程度血糖测定可以估计患者的预后,二、应激性高血糖的危害,高血糖可以引起液体失衡降低免疫功能和增加感染高血糖可能对缺血性脑组织有直接毒性作用高血糖病人有相对胰岛素缺乏这样导致外周组织糖摄取减少和循环中游离脂肪酸增加急性高血糖有促炎效应,更多的治疗及药物,更多的并发症和感染机会,死亡率增高,住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象非常普遍，可导致,费用大大增加,更长留院时间,二、应激性高血糖的危害,三、应激性高血糖的防治对策,解除应激原 正确的营养支持 胰岛素强化治疗 正确监测血糖,严格血糖控制Tight Glyc
4、emic ControlTGC,VandenBerghe等,对1548例外科术后入住ICU并接受机械通气的病人随机分为两组胰岛素强化治疗组:血糖4.46.1mmol/L常规治疗组:血糖控制在1011.1mmol/L在试验结束时平均血糖浓度为 5.7mmol/L VS 8.5mmol/L病死率降低44%,控制应激性高血糖的意义,危重病患者抢救中胰岛素强化治疗的探讨,目的观察胰岛素强化治疗能否改善重症监护室(ICU)危重患者的预后。方法将 116例危重患者随机分为传统治疗组(CT组)和胰岛素强化治疗组(IT组),每 4h监测 1次床旁血糖。当 CT组血糖 11.9 mmol/L时,皮下注射中性可溶
5、性胰岛素控制血糖在 10.0 11.1mmol/L;当 IT组血糖 6.1mmol/L时,皮下注射胰岛素控制血糖在 4.4 6.1mmol/L。,结果一,CT组病死率(44.83%)远远高于 IT组(12.07%),差异有显著性(P0.01);,结果二,患者 ICU住院时间、使用呼吸机时间、气管插管留置时间、每日早 6时平均血糖、每日 TISS-28评分均明显高于 IT组(P0.05或 P0.01);每日胰岛素用量均明显低于IT组(P0.05或P0.01),结论,本研究显示，不管患者有无糖尿病史，胰岛素强化治疗控制危重患者血糖在 4.4 6.1mmol/L，确能明显降低患者的病死率和并发症发生
6、率。,Furnary研究TGC在心外科开展的效果TGC在美国St Vincent医院：1.降低死亡率57%2.降低伤口感染风险66%3.危重病人中，新发肾衰竭下降75%，死亡率下降29.3%4.外科ICU内的非糖尿病人的院内感染大幅下降,控制应激性高血糖的意义,Furnary AP,et al.Endocr Pract.March/April 2004;10(Suppl 2):21-33.1Lazar HL,et al.Circulation.2004;109:1497-1502.2Krinsley JS.Mayo Clin Proc.2004;79(8):992-1000.3Grey NJ,
7、Perdrizet GA.Endocr Pract.2004;10(Suppl 2):46-52.,减少机械通气时间,改善危重病人预后,降低死亡率,大量的临床试验及回顾性资料表明：严格控制血糖可明显,降低感染及脏器功能衰竭的发生率,控制应激性高血糖的意义,三、严格血糖控制(TGC),推荐目标血糖范围：6.18.3 mmol/L(110150 mg/dl)（国内）3.96.1 mmol/L(70110 mg/dl)（国际）,ICU患者血糖控制共识,胰岛素是控制血糖的首选药物调整胰岛素用量一个小时内复测血糖血糖宁高勿低无论肠内或者肠外营养，必须匀速给药。,四、强化胰岛素治疗中的护理要点,由于应激性
8、高血糖主要表现为以外周胰岛素抵抗为特征血糖升高，并且血糖增高的程度与应激程度成正比；与此同时，常常伴随着病情变化而不稳定，使血糖控制难度增大。因此，在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生。专家认为：血糖宁高勿低原则，认为血糖短时间内超过11.2mmol/l(200mg/dl)以上是允许的，但绝不能降至3.9mmol/l(70mg/dl)以下,低血糖,血糖3.3 mmol/L（60 mg/dl）轻度：有植物神经系统症状，包括寒战（震颤）、出汗、心悸、饥饿感、头痛、易怒、神经质、心动过速、面色苍白等严重：主要表现注意力不集中、嗜睡、视力模糊、体温骤降、行为改变、谵妄、休克,小 结,应激性高血糖的概念应激性高血糖的危害严格血糖控制的策略,应激性高血糖的概念,易被忽视,高能量消耗和高分解,更多的治疗及药物,更多的并发症和感染机会,死亡率增高,住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象非常普遍，可导致,费用大大增加,更长留院时间,应激性高血糖的危害,胰岛素治疗方案：初始胰岛素剂量 理想的胰岛素给药方案血糖检测频率监测与调整胰岛素剂量 血糖指导胰岛素调整方案,严格血糖控制(TGC),Thank You!,
