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1、IFG和IGT：糖尿病前期,ADA关于IGT和IFG干预的共识,Diabetes Care 2007;30(3)L753-759,23.0 M36.2 M57.0%,14.2 M26.2 M85%,48.4 M58.6 M21%,43.0 M 75.8 M 79%,7.1M15.0 M111%,39.3 M81.6 M108%,M=million,AFR=Africa,NA=North America,EUR=Europe,SACA=South and Central America,EMME=Eastern Mediterranean and Middle East,SEA=South-Ea
2、st Asia,WP=Western PacificDiabetes Atlas Committee.Diabetes Atlas 2nd Edition:IDF 2003.,糖尿病-日益严重的问题,World2003=194 M2025=333 M 72%,AFR,NA,SACA,EUR,SEA,WP,19.2 M39.4 M105%,EMME,2003 2025,糖尿病-日益严重的问题,IDF:Diabetes Atlas Second Edition Executive Summary,全球10大糖尿病患病人数国家2003-2025年(20-79岁人群),IDF:Diabetes Atl
3、as Second Edition Executive Summary,糖尿病视网膜病变,Leading causeof blindnessin adults1,2,糖尿病肾病,Leading cause of end-stage renal disease3,4,心血管疾病,中风,2-to 4-fold increase in cardiovascular mortality and stroke5,糖尿病神经病变,Leading cause ofnon-traumatic lower extremity amputations7,8,8/10 individuals with diabet
4、es die from CV events6,2型糖尿病的主要危害,1UK Prospective Diabetes Study Group.Diabetes Res 1990;13:111.2Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.3The Hypertension in Diabetes Study Group.J Hypertens 1993;11:309317.4Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.5Kannel WB,et al.Am Heart
5、 J 1990;120:672676.6Gray RP 26(Suppl.1):S78S79.,预防糖尿病的重要性,Source:All economic impact data are drawn from the Diabetes Atlas,third edition,International Diabetes Federation 2006,2007年全球380外人死于糖尿病，占全球总死亡62005年中国用于糖尿病、心脏病和中风的治疗费用约2500亿国际元（International Dollars)2007年全球用于治疗和预防糖尿病的费用支出为2320亿美元，估计到2025年至少支
6、出3025亿美元,预防糖尿病的可行性,LSI:生活方式干预,糖尿病危险,问题一,什么是IFG和IGT，它们的自然进程如何？IFG和/或IGT进展为糖尿病的风险是多少？IFG和/或IGT增加心血管疾病风险吗？它们是已知心血管危险因子包括随后发生的糖尿病以外的独立危险因素吗？,IFG:Impaired fasting glucose;IGT:Impaired glucose toleranceCGI:Combine glucose impaired,impaired glucose regulation;IFG+IGT,Diabetes Care 2007;30(3)L753-759,IFG和IG
7、T：糖尿病前期,糖尿病早期阶段 约70最终进展为糖尿病 每年约310 常合并其他心血管危险 高血压、血脂异常、肥胖 中度增加心血管疾病风险,N Engl J Med 344:13431350,2001;N Engl J Med 346:393403,2002;Endocrinol Metab Clin North Am 33:7592,2004;Diabetologia 43:12241228,2004;AHRQ Study 128:112,2006;Diabetes Care 22:399402,1999;JAMA 285:21092113,2001Diabetes Care 22:2332
8、40,1999；Arch Intern Med 164:21472155,2004,IFG和IGT:血糖调节异常的中间状态,5.6,7.0,DM,DM,正常血糖,需Ins维持生命需Ins控制血糖不需胰岛素,IFG,7.8,11.1,IGR,6.1,Diabetes care 2005;28(1):S37S42,空腹血糖 mmol/l,负荷后2小时血糖 mmol/l,IGT,糖耐量状态分类,Diabetes Care，2004，27(Suppl 1)：s5一S10,Third criterion:200 mg/dL casual plasma glucose(regardless of time
9、 since last meal)plus symptoms of diabetes(polyuria,polydipsia,unexplained weight loss)IFT、IGT的诊断应根据3月内两次结果，用平均值判断,IDF:Diabetes Atlas Second Edition Executive Summary,全球10大IGT患病人数国家2003-2025年(20-79岁人群),不同人群IGT和IFG患病率,Abdul-Ghani M.et al:Diabetes Care 29:11301139,2006,IFG和IGT的自然进程,在3-5年观察期间内约25进展为糖尿病
10、50维持在IGT或IFG状态25则恢复为正常糖耐量倾向进展为糖尿病的个体年龄较大，超重，有其他糖尿病危险因素胰岛素分泌功能低下同时胰岛素抵抗严重观察随访时间足够长，大部分IFG和IGT进展为糖尿病,IFG和/或IGT增加心血管疾病风险,DECODE Study Group,Arch Intern Med 161:397405,2001,10个前瞻性欧洲糖尿病队列研究，n=23514，年龄3089岁，随访8.8年,IGT增加中风危险,DECODE Study Group,Arch Intern Med 161:397405,2001,10个前瞻性欧洲糖尿病队列研究，n=23514，年龄3089岁
11、，随访8.8年,IFG和/或IGT增加全因死亡风险,DECODE Study Group,Arch Intern Med 161:397405,2001,10个前瞻性欧洲糖尿病队列研究，n=23514，年龄3089岁，随访8.8年,IGT增加全因死亡风险,FPG 7.0 mmol/L,IFG和IGT轻至中度增加CVD危险（HR=），IGT是略为更强的预测因素调整已知的心血管危险因素后，一些研究显示IFG和IGT都是独立的，较弱的CVD危险因子，但一些研究则没有发现其有意义的危险作用许多心血管危险因子如高血压和血脂异常伴随在IFG和IGT，但不清楚在哪种个体更常见糖尿病增加CVD风险达24倍，仍
12、不清楚CVD风险与IFG或IGT的关系是糖尿病的发生所带来的还是IFG或IGT本身所导致,存在的问题,问题二,已知的IFG和IGT病理机制是什么？,Diabetes Care 2007;30(3)L753-759,遗传易感性,肥胖,生活方式,血糖异常,Rhodes CJ 32(Suppl.3):313.,当前IFG和IGT病理机制认识,当前IFG和IGT病理机制认识,不同糖耐量状态OGTT胰岛素分泌,Personal data,Pmmol/L,Adapt from Abdul-Ghani M.et al:Diabetes Care 29:11301139,2006,不同糖耐量状态的OGTT血糖
13、模式,问题三,如何描述和观察IFG/IGT自然进程？能否改变其自然进程？,Diabetes Care 2007;30(3)L753-759,IFG/IGT自然进程观察指标,血糖大部分IFG/IGT的血糖会不断升高而最终符合糖尿病的诊断标准容易测定和定量胰岛分泌功能、胰岛素抵抗以病理生理异常为基础，更好地区分特殊干预的不同影响可能比血糖更敏感较为复杂，更为昂贵，难以临床实际应用长期结局可能更难解释,IFG/IGT自然进程观察指标,血管并发症微血管疾病：糖尿病视网膜病变大血管疾病：冠心病、脑血管病变只要维持在IFG/IGT状态，并发症的风险相对较低做为研究指标似乎并不可行,干预IFG/IGT自然进
14、程的方法,时钟重设（reset the clock）以血糖改变观察自然进程延缓其进展而不改变它的最终结局。就如一些干预开始时可以降低血糖但并能不改变其血糖的最终升高，只是延缓血糖达到糖尿病标准的时间纠正病理生理异常或延缓其恶化以B细胞功能和胰岛素抵抗来描述自然进程改善这些病理生理异常也可减少进展为糖尿病的机率,当前干预试验的问题,所有的临床对照试验都以血糖变化作为主要终点没有任何一个已完成的研究最终明确其干预措施是“时钟重设”还是的确改变了进展率进一步的研究需要定量观察胰岛B细胞功能和数量，以及胰岛素敏感性在整个干预期的变化针对病理生理机制进行干预研究或许可以建立重要的治疗靶点,问题四,IFG
15、/IGT干预措施能预防糖尿病相关微血管并发症发生，心脏代谢危险因素如高血压，血脂异常或CVD事件吗？,Diabetes Care 2007;30(3)L753-759,IFG/IGF干预的主要目的,预防糖尿病微血管和大血管并发症微血管并发症理论上，预防或延缓糖尿病发生可降低病程依赖的微血管并发症没有直接证据证实大血管并发症临床心血管事件心血管危险因素：高血压、血脂异常动脉粥样硬化指标:颈动脉内膜中层厚度,：改善；：无作用；：改善不确定；：不良作用；?：未确证;/：无数据,不同干预措施对危险因素的影响,CIMT:颈动脉内膜中层厚度,Carotid intima-media thickness；L
16、SI；生活方式干预,问题五,现时有足够的循证依据推荐针对IFG/IGT的干预措施吗？,干预的必要性糖尿病日益增加，长期并发症的严重性延缓糖尿病发生需要治疗干预，也是复杂的有效的干预有保护B细胞功能价值存在延缓或预防微血管及心血管并发症的可能性,Diabetes Care 2007;30(3)L753-759,IFG/IGT干预的循证学依据,LSI=lifestyle intervention,生活方式干预降低糖尿病发病风险,药物干预降低糖尿病发病风险,药物干预降低糖尿病发病风险,DPP研究:生活方式和二甲双胍干预,Diabetes Prevention Program(DPP)Research
17、 Group.N Engl J Med.2002;346:393-403.,Years,N=3234 with IFG and IGT,without diabetes,*vs placebo,生活方式干预,可最大幅度减少糖尿病发生轻度减少CVD危险因素适合所有IFG/IGT人群最安全，没有严重的不良反应最佳费效比,适度降低体重：510/体重适度强化身体锻炼：30分钟/天，骑车、慢跑饮食,干预药物的选择,有效降低胰岛素抵抗，不刺激B细胞分泌胰岛素能改善糖耐量而不引起低血糖改善或至少不引起血脂异常不增加体重长期应用安全、无严重副作用良好的 费效比循证医学证实有效,IGT干预治疗药物应符合以下条件
18、,第一个证实有效的药物最大效益见于较年轻和肥胖个体价格低廉有长期使用经验无长期严重副反应，轻度副反应如恶心，胃肠道不适等发生率较低（510）,干预药物的评价,二甲双胍,有效性与二甲双胍相似可能有心血管保护作用许多患者不能耐受其胃肠道副作用相对昂贵,干预药物的评价,效果与阿卡波糖相似耐受性较差价格也相对昂贵，目前是OTC药物，应该更便宜些干预试验并非按照预防试验进行设计，糖尿病预防效果不如其他药物明确,阿卡波糖,奥利司他,干预药物的评价,效果与FDPs及DPP研究中的生活方式干预效果相似对心血管危险因素有一定改善作用增加心衰危险7倍（尽管发生例数较少）价格昂贵,TZDs,ADA：IFG和/或IG
19、T干预推荐,问题六,如何筛查和随访IFG/IGT？,Diabetes Care 2007;30(3)L753-759,IFG/IGT筛查,IFG/IGT筛查：与目前推荐的糖尿病设筛查方法一致FPG和OGTT 2h-PG：确定所有类型高血糖状态的实验室指标确认IGT：仅测定OGTT 2h-PG即可确认IFG：需测定过夜空腹血浆血糖计划采取生活方式干预：不需要确证试验开始二甲双胍治疗前，须确认是IFG和IGT个体,最有效的检测顺序首先测定FPG（当前推荐作为糖尿病检测的首选指标）数天后通过OGTT确认是否同时存在IFG/IGT随访采用二甲双胍治疗，推荐常规半年监测HbA1C没有采用药物治疗，每年随访,IFG/IGT筛查与随访,针对人群和药物干预的考虑,现有的药物干预研究主要以西方人群为对象，药物种类与剂量可能并不适合国人药物干预尚须解决以下问题：长期应用还是间歇应用?应该用多长时间?能否以及何时可以停药?,谢 谢！,
