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1、乡村医生培训教程内科学-呼吸系统疾病,孙士杰德州学院医学系德州市人民医院内分泌科,病例分析一,张某，男，71岁。咳嗽、喘息30余年，心悸、活动后气短、下肢水综合那个10年，神志不清1天。患者慢性咳嗽、咳痰30余年。每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，以冬春季节为甚，且逐年加重。近10年来，犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，双下肢浮肿。如院前2周，因受凉感冒后上述症状明显加重，痰量增多，呈粘液脓性痰，不易咳出，出现明显呼吸困难、发绀，不能平卧。入院前1天因为头痛、烦躁、瞻妄、夜间不能睡觉，家属给其地西泮（安定）2片，服后即入睡不醒。吸烟40年，40支/天。无其他慢性病史。问题1 根据病史首先
2、考虑本病是呼吸系统的哪一类疾病？病情加重的原因是什么？,病例分析一,体格检查：神志不清，压眶有反应，慢性病容，体温38.9，脉搏112次/分，心律齐，呼吸24次/分，血压140/90mmHg，皮肤潮红、湿润，巩膜无黄染，瞳孔等大，球结膜轻度水肿、充血。口唇、甲床明显发绀，颈静脉怒张。桶状胸，叩诊过清音，双肺广泛存在干湿性罗音及散在哮鸣音。心界缩小，剑突下可见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，三尖瓣区闻及2/6级SM。腹软，肝大，肋下4cm，质地中等，触痛阳性，肝颈静脉回流征（+），脾不大，双下肢轻度浮肿。病理反射未引出。通过上述病史和辅助检查，为确定诊断和排除诊断需要做哪些辅助检查？
3、,病例分析一,辅助检查：电解质K、Na、Ca、Cl正常；血常规：WBC12.3*109/L、N89%；Hb：180g/L；血气分析：PH7.39，PaO253mmHg、PaCO271.3mmHg。心电图：窦性心动过速、肺性P波、重度顺钟向转位，心肌劳损；X线：双肺透亮度升高，肺动脉段突出，右肺动脉干横径17mm，右心室增大。问题4 根据上述病史、体征检查及辅助检查，本例应作出哪些诊断？依据是什么？问题5试为该病人制定治疗方案。问题6该病人在吸氧上有何讲究？,慢性阻塞性肺疾病,具有气流阻塞特征 气流阻塞呈进行性发展部分有可逆性可能伴有气道高反应,COPD定义,一、慢性支气管炎,概念:气管、支气管
4、黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。特征:反复咳嗽、咳痰或伴有喘息的慢性过程。患病率:人群患病率3.2%，50岁者高达15%。危害:可进展为阻塞性肺气肿和肺心病。,病因和发病机制,尚未完全明确。外因有吸烟、感染（病毒、细菌、支原体等）、空气污染、职业粉尘和化学物质等。内因包括呼吸道局部防御及免疫功能减低和植物神经功能紊乱等。,诊断要点,1、病史多有长期吸烟史。病程中常有反复呼吸道感染；2、症状：慢性起病、反复发作和病程较长。1、咳嗽：慢性、长期、反复。2、咳痰：以白色粘痰为主，可有脓痰。3、喘息：部分病人出现。,3、体征早期无阳性体征，并发感染时干湿罗音，并发肺气肿时有相应体征。,4、实验室和
5、其他检查,胸部影像学检查：诊断手段。肺功能检查：早期正常。有小气道阻塞时可有最大呼气流量容积曲线在75%肺容量时呼气流速下降。严重时有阻塞性通气功能障碍。血常规检查：有感染或过敏时有意义。痰检查：细菌培养有助于指导治疗。,诊断标准,典型症状加上一定时间（3月/年2年）可以考虑诊断，但应除外其他慢性肺部疾病（如肺结核、尘肺、支扩等）。病程不足但有明确的肺部影像学表现或肺功能表现也可诊断。,分型：1、单纯型：咳嗽、咳痰。2、喘息型：伴有喘息（实质上为慢支加哮喘）。,鉴别诊断,1、支气管哮喘过敏史；年龄小；无慢性咳嗽、咳痰史；发作突然，缓解迅速；发作时体征明显、缓解后消失；,2、支气管扩张咳嗽、咳痰
6、可反复发作咯血非常常见固定的湿性罗音X线、CT、支气管镜有助诊断,3、肺结核结核中毒表现痰液不多，常有咯血；胸片痰液图片、培养,防治急性加重期,1、抗生素应用原则药敏轻者口服重者肌肉或者静脉药物选择青霉素 头孢拉定红霉素 阿米卡星氧氟沙星,2、支气管扩张药物溴化异丙托品沙丁胺醇特布他林保乐辉舒弗美给药方法：口服、喷雾、静脉,3、祛痰药盐酸溴环己胺醇羧甲基半胱氨酸盐酸溴己胺N乙酰半胱氨酸口服、雾化吸入,4、糖皮质激素口服或者静脉强的松、氢化考的松、地塞米松，倍氯米松等；,防治稳定期,禁烟环境锻炼疫苗,慢性阻塞性肺气肿,概念,是指终末细支气管远端气囊永久性扩大，伴管壁结构破坏而无明显纤维化为特征的
7、病理改变；,发病机制参与因素,肺泡壁因受压血供减少，肺组织营养障碍 支气管软骨破坏，支架作用丧失慢性气道炎症、烟雾刺激释放蛋白分解酶增加其他因素：如a1抗胰蛋白酶缺乏,发病机制,病理,镜检肺泡壁很薄、胀大、破裂形成大泡，血液供应减少。,病理分类,全小叶型,小叶中央型,病理生理,早期小气道(2mm直径)功能发生异常，大气道功能(如FEV1、最大通气量等)正常，常规肺功能检查正常。进一步发展,通气不足 小气道、大气道阻塞，通气功能下降，残气量增加。通气/血流比例失调 弥散障碍 通气不足导致缺氧和二氧化碳潴留，通气/血流比例失调，弥散障碍出现缺氧，出现呼吸衰竭。,诊断要点,1、病史：慢支、长期吸烟；
8、2、症状：在慢支咳、痰基础上渐进性呼吸困难；3、体征：肺气肿体征视触叩听,4、实验室X胸片血常规肺功能检查 RV/TLC40%血气分析,肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长,并发症,自发性气胸：有时不易诊断。慢性呼吸衰竭：肺部感染为常见诱因。慢性肺心病,鉴别诊断,支气管哮喘：可逆。支气管扩张症：轻症易混淆。肺结核：影像学与痰菌检查。肺癌：痰中带血时。其他原因所致肺气肿：如代偿性、老年性肺气肿。,防治,1、改善通气功能祛痰、平喘；2、控制呼吸道感染3、家庭氧疗4、呼吸锻炼5、预防戒烟、预防感冒、避免接触有害物质。固本方法；,预 后,肺部代偿能力较大，其预后与FEV1值相关
9、。FEV11.2L生存年限为10年，FEV11.0L生存年限为5年，700ml生存年限为2年。,慢性肺原性心脏病,概念,是由于肺、胸膜或者肺动脉慢性病变所致的肺循环阻力增加，肺动脉高压，右心室负荷加重，进而引起右心肥厚。,概 述,1、概念：支气管肺组织、血管或胸廓慢性病变 肺血管阻力升高 肺动脉压力升高 右心室肥厚 扩张 2、流行病学,右心衰竭一系列表现。,病 因,支气管肺疾病：慢支、哮喘、支扩、肺结核、间质性肺疾病等。胸廓运动障碍性疾病：胸廓活动受限、支气管扭曲。肺血管疾病：少见，多为结缔组织疾病或原因不明。其他：如睡眠呼吸暂停低通气综合征。,发病机制,导致肺血管阻力升高和肺动脉压力升高的因
10、素,1、血管收缩：属功能性，多见于缺氧、高碳酸血症和酸中毒时：可有多种原因，只要其导致慢性长期改变。2、血管炎致管壁增厚、管腔狭窄甚至闭塞：如慢支累及周围血管时。3、肺泡内血管受压：如肺气肿时。4、肺泡毛细血管网毁损：如肺气肿或肺大泡形成时。5、肺血管重建：与缺氧等引起细胞因子分泌有关，具体不详。6、血容量增多和血粘稠度升高。,肺动脉高压标准,静息时肺A平均压20mmHg为显性肺A高压静息时肺A平均压20mmHg，运动后30mmHg为隐性肺动脉高压,临床表现,原发疾病的表现：因病而异。肺动脉高压表现：1、P2亢进 2、辅助检查：如胸片肺动段突出、右下肺动脉干扩张等。,右心室肥厚表现：1、剑突下
11、心脏搏动或心音增强 2、活动后心悸 3、辅助检查：如胸片、心脏超声、心电图等右心室扩大衰竭表现：1、相对性三尖瓣关闭不全：三尖瓣收缩期杂音 2、上腔静脉回流受阻：颈静脉充盈 3、下腔静脉回流受阻：肝肿大、下肢水肿、腹水呼吸衰竭表现,肺、心功能代偿期 主要是慢阻肺的表现，包括肺动脉高压和右室肥厚的表现。肺、心功能失代偿期 有呼吸衰竭和心力衰竭表现。,并发症,肺性脑病酸碱失衡及电解质紊乱心律失常休克消化道出血弥散性血管内凝血（DIC）,实验室和其他检查,二图一片协助诊断（主要是发现肺动脉高压、右心室肥厚、右心室扩大者）包括：心电图、超声心动图和胸片。其他检查：血气分析（了解呼吸衰竭情况）、血常规（
12、感染血象）、肺功能检查（早期防治）、痰菌检查（用药）。,右下肺动脉干扩张，其横经 15mm横径与气管横径之比值1.07肺动脉段明显突出或其高度 3mm 右心室增大征,电轴右偏，重度顺钟向转位，Rv1+Sv5 1.05mV，肺型P波,超声心动图检查 1、右心室流出道内径(30mm)2、右心室内径(20mm)3、右心室前壁的厚度4、右心房增大,鉴别诊断,1、风湿性心脏病2、发绀型先天性心脏病3、冠心病,防治,1、控制呼吸道感染（1）革兰氏阳性菌感染；（2）革兰氏阴性菌感染；（3）其他,2、支气管扩张药；3、祛痰药；4、呼吸兴奋药；5、氧疗；6、建立人工气道与机械通气；,7、纠正酸碱失衡呼酸呼酸合并代碱呼酸合并代酸,8、降低肺动脉压长程吸氧血管扩张药,9、右心衰的治疗利尿剂强心剂,10、脑水肿的处理皮质激素脱水剂镇静药,11、缓解期的治疗呼吸锻炼提高机体免疫力,其他药物佩尔地平(nicardipine):每分钟0.5g/kg逐渐加到6g/kg,iv,滴注。该药效果较好,可用于Rigitin以及其他药物效果不佳时。不良反应：心动过速、面部潮红 硝普钠(sodium nitroprusside):100mg溶于5%糖盐250500ml中，缓慢滴注。肾功受损者，警惕氰化物中毒及精神病样反应。心得安或阿替洛尔：控制心律失常,谢谢,
