合理应用抗菌药物.ppt

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1、合 理 使 用 抗 菌 药 物,江门市五邑中医院临床药学室 张玉娥,合理用药评价的目的,测算临床应用抗菌药物是否做到安全、有效、经济纠正当前过渡依赖抗菌药物预防手术感染的现象,2,3,主要评价内容,（1）适应证有无指征应用抗菌药物（2）药物应用选用的药物品种及给药方案是否正确合理(安全、有效、经济),细菌耐药已成为一个全球性的问题，越来越多的细菌出现耐药，其耐药水平也越来越高肺炎链球菌的耐药几乎使治疗此菌引起的呼吸道和中枢神经感染的第一线药物疗效尽失。由于多重耐药的发生，往往对付耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的抗生素几乎只有万古霉素、替考拉宁及利奈唑胺等几种药物有效。,我国细菌耐药趋势,

2、我国金黄色葡萄球菌耐药变迁图,我国细菌耐药趋势,我国大肠埃希菌耐药变迁图,革兰阴性杆菌排在首位,在耐药菌感染检出的病菌中所占比例最高 前5位为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌、阴沟肠杆菌耐药率由高至低依次为阴沟肠杆菌、不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌致病性较强，常成为直接致死原因,抗菌药物使用率,卫生部50%，WHO 30%实际使用率：三级医院：70%二级医院：80%一级医院：90%英国：22%美国：20%,国内每年有20万人死于药品不良反应 其中的40死于抗生素滥用,合理用药是一个非常严峻的社会问题。我国不合理用药情况严重，全国每年5000多万人住院病人中至少

3、有250万人与药物不良反应有关，引起死亡约达20万人之多。不良反应的发生、病情的延误、医疗费用的增加、医疗资源的浪费、耐药性的增加等，使人类面临生存危机。,由于大量地、不合理地应用抗菌药物，细菌的耐药率迅速上升。2007年世界卫生报告将细菌耐药列为威胁人类安全的严重公共卫生问题之一。卫生部合理用药专家委员会主任委员张淑芳说，如果不采取措施规范抗菌药物的应用，人类将会面临无抗菌药物的应用，人类将会面临无抗菌药可用的局面。,她指出，推进抗菌药物的合理应用，可以提高疾病治疗效果和用药安全，可以降低整体医疗费用的支出，对于抗菌药物研发和生产企业而言则可以延长产品的生命周期，降低研发费用。,抗生素失效的

4、直接后果是抗感染治疗失败患者病死率升高社会经济负担增加人类再度面临感染性疾病的威胁,诱导细菌耐药产生、导致抗菌药物失效；导致严重毒副反应；浪费医疗资源、增加患者的负担。,抗菌药物临床应用的现状,各种病原微生物所致感染性疾病遍布临床各科，其中细菌性感染最常见，抗菌药物是临床最广泛应用的药物之一目前已用于临床的抗菌药品种200余种，抗菌药过多使用及滥用普遍据统计一些医院中抗菌药物约占门诊处方的21572001年全国178家医院统计，住院病人中使用抗菌药者平均占床位数的57(个别高达97)，联合用抗菌药者占41,国内门诊普通感冒患者中约75患者使用了抗菌药外科患者手术前预防用抗菌药者达95,细菌耐药

5、现象日趋严重,青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）耐甲氧西林表葡菌（MRSE）万古霉素耐药肠球菌（VRE）产超广谱内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌,临床不合理应用抗菌药物现状,不合理应用抗菌药物的危害,不合理应用抗菌药物导致众多危害，同时也使当前治疗策略面临巨大挑战,我国抗菌药物临床不合理应用表现与危害,不合理应用抗菌药的后果,治疗失败、不良反应增多、细菌产生耐药性、难治性感染增多、医疗费用增加等另据报告 我国每年约20万例死于药物不良反应，其中40系滥用造成我国每年约3万名儿童因不合理用耳毒性药物致聋，其中95以上由于应用氨基糖苷类药1998年统计 我国仅不合理应

6、用第三代头孢菌素每年浪费RMB7亿,我国医疗机构抗菌药物使用强度,按照WHO推荐的药物应用日处方协定剂量计算：（defined daily doses,DDD）我国121家医院 2007年 76 DDD/100人/天（平均每天100名住院患者消耗76份抗菌药）欧洲15个国家 2002年 21 DDD/100人/天,各年度抗菌药物使用强度比较表,（全国抗菌药物临床应用监测网）,抗菌药物使用强度（DDD/100人/天）过高，明显高于发达国家。2007年抗菌药物平均使用强度为76.0 DDD/100人/天。不同医院之间抗菌药物使用强度相差很大。最大167.3DDD/100人/天，最小24.6DDD/

7、100人/天，差距超过了6倍。,我国医疗机构抗菌药物使用强度,（一）我国细菌耐药现状,金黄色葡萄球菌耐药趋势,（全国细菌耐药监测网）,耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）分离率高达60，欧洲为1%45。,大肠埃希菌耐药趋势,（全国细菌耐药监测网）,产超广谱内酰胺酶（ESBL）大肠杆菌占35以上，欧洲在20以下。,铜绿假单胞菌耐药趋势,（全国细菌耐药监测网）,耐亚胺培南比例在30以上，欧洲在10左右。,常用抗菌药物的临床疗效逐年降低,青霉素类、磺胺类、红霉素等抗菌活性不足过去的20。头孢菌素：不同种类头孢菌素的抗菌活性明显降低，与上市初相比，已降低了2080%;三代头孢降低了40以上，在世界范围颇为罕

8、见。喹诺酮类药物：临床应用极为广泛，耐药现状非常突出，其疗效仅为上市初的3040%。,动物滥用抗菌药物导致细菌耐药进一步加重,每年有7501000吨的金霉素、50007000吨的土霉素用于食用动物。1997年诺氟沙星生产总量1100吨（兽用400吨）；环丙沙星200吨(兽用85吨)；氧氟沙星50吨(兽用量占15吨)。部分饮水、粮食、蔬菜、肉类、乳品等抗菌药物含量超标；,不合理使用抗菌药物的主要表现（1）,1.选择的抗菌药物不正确2.用药剂量不正确3.给药途径不正确4.忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌5.抗菌药物用药时间不足或过长,不合理使用抗菌药物的主要表现（2）,6.大处方7.无适应证使用

9、抗菌药物8.不必要的多种联合或重复使用9.认为越“高档”的抗菌药物越好,忧 患,全国抗菌药物药品金额消耗占药品总费用约为20-50%不必要的预防性用药比例偏高，很多病人抗菌药物的使用是不合理的，造成医疗资源严重浪费。抗菌药物不断升级换代，细菌耐药性不断增加，医疗费用不断上涨，导致许多社会问题。给政府、社会及患者增加了巨大的经济负担。,在预防、诊断、治疗、抢救等医疗活动中参与并提供与用药相关的药学技术支持,临床药理学,药代动力学,药物治疗学,治疗用药,协同临床,个体给药方案,疗效,不良反应,费用,抗感染药物治疗的思维,用药处置的思路 抗感染用药,如何采集病原学标本和获得结果?如何解释利用病原学及

10、药敏报告结果？对怀疑（确定）致病病原体，可选择的药物（抗菌谱）是哪些类？具体品种？伴随疾病对抗感染药物治疗的影响?既往用药史（如抗感染药）与药物过敏史？,比较可供选用抗感染药物的抗菌谱，药理，药动、药效学等特性，具有优势的是哪几个品种？比较疗效/风险，效益/成本，决定选出供用的品种是什么药物？致病菌特征，抗感染药物特性，病人脏器功能与机体状况个体差异，对用药方案有何影响？,用药处置的思路 抗感染用药,品种选定后，确定剂量，给药间隔时间，给药途径，单用或联用，计划疗程等，适宜方案的依据是什么？新增品种与正在应用的其他药物品种有无相互作用影响？用药治疗中，对药物不良反应如何预防？如何观测及处置？,

11、用药处置的思路 抗感染用药,病情变化时如何调整用药方案？备用方案有哪（几）个？药物治疗过程中，怎样判断和评估疗效？疗程结束后，对用药方案疗效如何进行分析评估？除药物治疗外，还需要哪些治疗处置？,用药处置的思路 抗感染用药,用药处置的思路 抗感染用药,怀疑（肯定）病人存在感染时，感染部位（病灶）？严重程度？可能的致病病原体主要是哪些？来源？为协助明确感染诱发因素，需要了解哪些相关信息？,常用抗菌药物的抗菌谱及特点,常用抗菌药物的特点-青霉素类,PG：对 G+活性强，对酶不稳定耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林。广谱青霉素：（羟）氨苄西林、对G-杆菌活性，对酶不稳定。抗假单孢菌青酶

12、素：哌拉西林，替卡西林。对绿脓杆菌及其它G+杆菌活性，不耐酶。,第一代 头孢唑林；头孢拉定；头孢羟氨苄,对革兰氏阳性球菌活性最强，对需氧革兰阴性杆菌如大肠杆菌，肺炎杆菌和奇异变形杆菌有一定作用肠球菌耐药,第二代头孢呋辛组 头霉素组,头孢呋辛、头孢尼西、头孢克洛、卡巴噻吩、头孢呋辛酯、头孢丙烯对革兰阳性球菌的作用与一代头孢菌素相仿，对大肠杆菌、肺炎杆菌和奇异变形杆菌的活性更强对产b内酰胺酶的流感杆菌、卡他莫拉菌及低度耐药的肺炎球菌(MIC2g/ml)具有抗菌作用,头孢西丁、头孢美唑、头孢替坦对革兰阳性厌氧菌的作用不如第一代头孢菌素，对脆弱类杆菌活性强抗菌谱=二代头孢 抗厌氧菌对大多数超广b 内酰

13、胺酶稳定,头孢噻肟；头孢唑肟；头孢曲松；头孢克肟；头孢布烯；拉氧头孢；对革兰阳性球菌的作用不如一代头孢菌素对大肠杆菌、克雷白杆菌和变形杆菌的活性最强对沙雷菌属、肠杆菌、不动杆菌和假单胞菌属的作用不稳定对厌氧菌有一定作用，其中头孢克肟最强,头孢他啶；头孢哌酮对需氧革兰阳性球菌的作用不如一代头孢菌素对需氧革兰阴性杆菌的作用与其他三代头孢菌素相似对假单胞菌活性最强,对需氧革兰阴性杆菌活性增强,对假单胞菌作用增强,第三代,第四代头孢菌素的特征:,抗菌谱更广（与第三代头孢比较）对G+球菌（葡萄球菌，链球菌，耐青霉素肺炎链球菌）杀菌活性增强对ESBL G-杆菌作用增强（大肠杆菌、克雷伯氏菌）对绿脓杆菌作用

14、类似头孢他定,单环内酰胺类：氨曲南、卡芦莫南：对G需氧菌作用强：大肠杆、克雷伯、沙雷、奇异变形杆、绿脓及其它假单胞菌属对需氧G菌和厌氧菌无抗菌活性体内分布广：脓液、心包液、胸水、胆汁、肺、肾耐一般的b内酰胺酶，但可被ESBL水解 免疫原性弱，交叉过敏少，费用低,碳青霉烯类,广谱：对多数G-杆菌活性强；对b内酰胺酶高度稳定用于多重耐药但对本类药物敏感的需氧G杆菌所致严重感染；严重需氧菌和厌氧菌的混合感染；病因未查明的感染；免疫缺陷者感染的经验治疗对厌氧菌有效；对G+球菌有效 耐药：肠球菌、嗜麦芽假单胞、洋葱假单胞、MRSA及部分假单孢菌无效,喹诺酮类,四代：为超广谱，抗金葡、链球菌环丙沙星16-

15、32倍莫西沙星：对肺炎链司帕 28倍；但莫西对绿脓是 环丙1/4；各组链球菌、粪肠球菌、幽门杆、结肠弯曲菌、支原体、衣原体、分支杆菌、厌氧、嗜麦芽加替沙星 gatifloxacin 对肠杆科环丙，对MSSA，粪肠球、厌氧好,氨基糖苷类静止期杀菌药,（1）链霉素、卡那霉素、核糖霉素：对结核分枝杆菌有强大作用（2）庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星:对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者。,大环内酯类,抗菌谱：G+球菌、军团菌、支原体、衣原体、包特菌属、短棒菌属、厌氧菌。新大环内酯类的特点：吸收好，半衰期，细胞内浓度，

16、抗菌谱增大，耐受性。常用：红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素。,磺胺和 TMP,广谱、易耐药、过敏率高、有肾毒性用于呼吸系统、泌尿系统感染特别应用指征：卡氏肺囊虫、奴卡菌属、李斯特杆菌,四环素类,药名 抗菌 剂量 峰浓度 吸收率 T1/2 蛋白结合率 四环素 谱广、耐 0.5 4-5 60-80 6-12 65 药率高多西环素 强 0.2 3-4 95 16-18 80-95 米诺环素 最强 0.15 2.19 100 16-18 75甲烯土霉素 0.5 2 16 80,利福霉素类,抗菌谱：G+球菌，结核菌等常用药：利福平，利福定，利福喷丁易耐药：宜联合用药适应证：结核、非典型分枝杆菌、MR

17、SA。,糖肽类（万古霉素、替考拉宁（璧霉素）,抗菌谱：G+球菌适应症：MRSA/MRSE，伪膜性肠炎不良反应：过敏、耳肾毒性、静脉炎、红人 综合征等。,氯霉素,广谱：对G-杆菌活性较强，对厌氧菌有一定的作用。指征：颅脑感染、恙虫病、伤寒、眼科。不良反应：骨髓抑制、再障、灰婴综合征、肝损害、神经炎、胃肠症状。,抗菌药物应用新理论、新方法,PK/PD理论应用MPC、MSW概念策略性应用抗菌药物替换应用循环应用策略性换药,MPC和MSW 概念,防突变浓度(mutant prevention concentration，MPC)：防止耐药突变菌株被选择性富集扩增所需的最低抗菌药物浓度。突变选择窗(mu

18、tantselectionwindow,MSW)：MIC与MPC之间的浓度范围即定义为MSW。指致耐药突变菌株选择性扩增的抗菌药物浓度范围。,关闭或缩小MSW,MSW概念的提出，提供了一个限制耐药突变菌株选择性扩增的新思路，也给抗菌药物治疗和新药研发提出了新的要求。这种理论认为，药物浓度如果在MSW内，将出现耐药突变。所以，临床使用抗菌药物时候，应关闭或尽量缩小MSW。缩小MSW的方法有两个：一是缩短血浆药物浓度在MSW中的时间，就是使药物快速达峰浓度而通过MSW，并使其余的治疗时间保持在MPC浓度之上，从而最大限度地缩短突变选择的时间。二是减少MPC和MIC的差距，选择更理想的药物(低MPC

19、、窄MSW)。比如，C-8-甲氧基FQ较C-8-氢FQ具有较低的MPC，前者对于大肠埃希菌，可提高野生型敏感菌的MIC，因此，C-8-甲氧基FQ较C-8-氢FQ的突变选择窗窄。,第四代氟喹诺酮有效预防耐药菌株产生,MPC：能防止耐药突变株被选择性富集生长所需的最低抗菌药物浓度,一项对氟喹诺酮类药物MPC的研究证明,刘又宁等。国外医学呼吸系统分册 2003 年 第23卷 第6 期第312页-316页。,AUIC 100可最小化MSW预防耐药，确保疗效,MSW越小可减少耐药突变株生成1AUIC 100可最小化MSW,预防耐药2，3,1、刘又宁等。国外医学呼吸系统分册 2003 年 第23卷 第6

20、期第312页-316页。2、Zinner et al.AAC 2003;47:1604-1613。3、Thomas et al.Antimicrob Agents Chemother.1998;42:521-527。4、Blondeau JM et al.J Chemother.2004;16:1-19。,与左氧氟沙星比较，莫西沙星MSW较小,临床研究证实近十年莫西沙星对于肺炎链球菌的敏感性基本保持不变,1999-2008年，比利时的一项研究：1999年肺炎链球菌菌株数n=156；2008年肺炎链球菌菌株数n=448,Vanhoof et al.19th ECCMID，May 2009，Hel

21、sinki,Finland,比利时莫西沙星对于肺炎链球菌的敏感性,0.015625,0.03125,0.0625,0.015625,0.03125,0.0625,抗菌药物 PK/PD,抗菌药物 PK/PD 分类 浓度依赖性抗菌药物 时间依赖性抗菌药物,根据PK/PD参数的特点将抗菌分为三大类,1、时间依赖杀菌剂特点：*包括-内酰胺类、克林霉素、大环内酯类、四环素类、链霉素、万古霉素。*血药浓度在 MIC4-5 倍时,杀菌率即处于饱和。*杀菌作用依赖于接触时间。（TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间）*给药间期并不需要都超过MIC，TMIC 30-40%起效，TMIC 40-50%保证有效的细

22、菌清除,临床合理給药间隔*T1/2大于2的-内酰胺类，TMIC达12小时的有头孢替坦,头孢尼西，24小时的有头孢曲松。*T1/2 为1-2h有氨曲南及大多数-内酰胺类抗菌药需每日多次给药。*碳青霉素烯：亚胺培南、美罗培南对繁殖和静止期细菌有强大杀菌活性，又有较长PAE，可适当延长给药间隔。,2、浓度依赖型杀菌药物特点,*包括氨基糖苷类、喹诺酮类。*24小时AUC/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数。理论上希望Cmax、AUC 0-24都大于MIC最好，实际很难做到。临床合理給药间隔氨基糖苷类及喹诺酮类日剂量宜单次给药，在日剂量不变情况下,单次给药可获得比多次给药更高的Cmax,使Cma

23、x/MIC值增大明显提高抗菌活性和临床疗效。但注意Cmax不得超过最低毒性剂量。,3、与时间有关但t1/2 or PAE（抗菌药物后效应）长,头孢曲松T1/2 为8h,因此在临床给药方案为一日一次。阿奇霉素单剂给药后的血消除半衰期(t12)为3548小时,因此在临床给药方案为一日一次。,浓度依赖性抗菌作用,药物抗菌活性随药物浓度增加而增加 临床用药目的：取得抗生素 Cmax/MIC 10或AUC24/MIC125,浓度依赖性抗生素Cmax/MIC,确切的PAE,反复给药适应性耐药,毒性不增加,ONCE-DAILY1.提高疗效2.不增加不良反应3.药物经济与依从,溶媒,溶液:按药物特性选择NS、

24、GS、GNS等溶媒用量及用药方式:抗生素由小壶加入,峰值高,但曲线下面积小，其血药浓度峰值虽可能高于细菌的MIC，但持续时间短，难于完全杀灭细菌抗生素加在100ml溶液内静滴30-60分钟，峰值较 稍低，但曲线下面积较 大，其血药浓度峰值高于细菌的MIC的时间延长，有足够时间杀灭细菌抗生素加在500ml溶液内静滴（5小时才能滴完），其血药浓度低，所用抗生素的量与与相同，由于药物进入体内的速度慢，其血药浓度峰值常低于细菌的MIC-内酰胺类的合理用法：将1-2g药物加在100ml溶液内静滴30-60分钟，由于其半衰期短（1-2小时），应一日多次给药.一日一次给药不能充分发挥其药效,反会导致细菌耐药

25、,Monte Carlo 模拟,Monte Carlo 模拟：根据待求随机问题的变化规律,人为地构造出一个合适的概率模型,依照该模型进行大量的统计实验,使它的某些统计参量正好是待求问题的解。,将临床常用药物不同给药方式与剂量下获得的药代动力学参数以及特征性分布,按现有规律放大到大量人群,用这些虚拟人群参数,结合大量临床分离细菌敏感性结果,逐一与每株细菌MIC值进行计算,最终获得现有人群给药方式对临床细菌取得有效PK/PD目标值的整体概率Monte carlo模拟可以进行:单一药物给药方式与剂量评价;多种药物优劣比较;预测临床疗效;药物经济学研究;,Ceftriaxone:1g qd iv,Ga

26、tifloxacin:400mg qd iv,Levofloxacin:500mg qd iv,Levofloxacin:750mg qd iv,几种药物对肺炎链球菌Monte Carlo模拟结果比较,亚胺培南24小时持续静脉滴注(2g/d)与间断静脉推注(1g,Q8H),对HAP患者monte carlo模拟所得fTMIC预测值;两组患者各10例,间断注射死亡2例,持续滴注死亡1例,分别为肺炎克雷伯菌,铜绿假单胞菌感染.两种给药方式值得进行大规模临床研究.AAC 2007,9:3304-3310,Plateau,Drug con.,Colonies recovered,MIC,MPC,抗菌药

27、,细 菌,人 体,耐药性,药效学(pharmacodynamics,PD),感染,抗感染（免疫）,不良反应,药动学(pharmacokinetics,PK),抗菌药、细菌、人体相关示意图,选择抗菌药时需考虑的因素,药物,对细菌MIC,感染部位浓度,结果,药代动力学吸收、分布、代谢、排泄（给药方案）,药效学,临床效果细菌清除患者依从性耐受性耐药产生,抗菌药治疗失败的主要原因,抗菌药传统给药方案拟定的依据：,给药量：以药效学（Pharmacodynamic PD）（即药物体外细菌 培养MIC90）为基础，拟定给药量（血药浓度为MIC90 值的2-10倍。）给药间隔时间*：以药动学（Pharmaco

28、kinetic PK）的半衰期（t1/2）拟定*早期仅以常规每天3次,缺点：药效学与药动学参数间未作动态的互相影响的结果来 确定。,PK/PD药代条件下的药效 PARAMETERS：PK：Cmax、AUC、T1/2 PD：MIC PK/PD：AUC/MIC Cmax/MIC TMIC,抗菌药物的药代动力学,1、吸收 吸收半衰期(T1/2)、生物利用度(F)、达峰时间(Tmax)、血药峰浓度(Cmax)等2、分布 表观分布容积(Vd)、血浆蛋白结合率3、代谢 肝微粒体混合功能氧化酶(肝P450酶)4、排泄 大部分抗菌药物经肾脏排泄，部分经肝胆系统排泄。血浆清除半衰期(T1/2)、消除速率常数(K

29、e)、药物清除率(CL),感染部位达有效浓度,严重感染药物难以达到部位的感染,感染部位药物浓度足够高,骨克林、林可、磷、氧氟、依诺、环丙前列腺氟喹诺酮、红、SMZ、TMP、四胆汁大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松；庆大等、氨苄、哌拉浆膜腔大多药物可入，除包裹积液或脓稠,抗菌药在CSF中的浓度,脑膜无炎症时 脑膜炎时 脑膜炎时 CSF中浓度难测 CSF浓度MIC CSF浓度MIC CSF浓度MIC 氯 青 链 苄星青 SD 氨苄 庆大 林可 TMP 哌拉西林 妥布 克林 美洛西林 曲松 红 克拉 拉氧头孢 他定 苯唑 阿奇 吡嗪酰胺 唑肟 酮康唑 多粘 INH 噻肟（0.8/d）伊曲康唑 利福平

30、呋新 两性B 乙胺丁醇 西丁 乙硫异烟胺 氨曲南 氟康唑 美罗培南 5FC 四 甲硝唑 氧氟沙星 阿昔洛韦 环丙 伏立康唑 培氟 阿米卡星 万古 磷霉素,主要抗G+菌药物比较,万古霉素 去甲万古 替考拉宁 夫西地酸抗菌G+菌作用 强 相似 相似，对 对MRSA更强 凝固酶（-）对其他稍差 葡稍差耐药 少 少 已出现 单用，易产生入CSF 达有效浓度 达有效浓度 极少 极少T1/2（h）6 6 47 14毒性 耳肾 相似、红 低、局部疼痛 低微 人综合症TDM 必要时 必要时 不需 不需给药途径.IM.PO.外用,抗真菌药,深部真菌感染累及部位及选用药物,多烯类 两性B,*抗菌谱广 念珠菌、隐球

31、菌、球孢子菌、组织胞浆菌、皮炎 芽生菌、孢子丝菌、部分曲霉、毛霉*用于严重感染,可加5FC*分布广、血药浓度不高，难入CSF*不良反应较突出。滴药时反应，低钾、静脉炎、肝肾毒性，心毒性，神经系毒性*剂量严格*测验量1-5mg，每日或隔日加5mg，0.6-1mg/kg.d124月,两性B脂质体,*适用于两性B难以承受者，肾功能不全不宜选用两性霉素B者，两性B疗效不佳者*不良反应明显为少，剂量可增至3-5mg/kg.d疗效提高,两性霉素B不同制剂的比较,制霉菌素,*抗真菌谱广，对念珠菌属作用较强,口服吸收极差，全身用药毒性大，不宜注射用药*适应证：念珠菌肠炎，外用治疗口腔念珠菌，栓剂治阴道念珠菌感

32、染、间断短程口服预防念珠菌全身感染*脂质体,氟胞嘧啶,*主要作用隐球菌和念珠菌*口服吸收好，分布好，入脑*不良反应较两性B少*单用易致细菌耐药,吡咯类,*抗真菌谱较5FC广，伊曲康唑，伏立康唑对曲霉有效*口服吸收克霉唑、咪康唑 差，伊曲康唑不完全，酮康唑、氟康唑、伏立康唑完全*氟康唑入脑*不良反应 明显较两性B低，酮康唑肝毒性，致畸,吡咯类,吡咯类抗真菌药,卡伯芬净Caspofungin,棘白菌素广谱、曲霉、念珠菌、双相真菌、组织胞浆菌、肺孢菌隐球菌耐药作用于胞壁、毒性低可与两性B联合T 9-11h肾损、轻肝损者正常剂量 70mg50mg/d,谢谢!,地址：广东省江门市华园东路30号 邮编：529031电话：(0750)3509827,