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1、围手术期的胰岛素治疗,特殊人群的胰岛素治疗,50的糖尿病患者一生要接受1次外科手术白内障、截肢、肾移植等手术糖尿病者几率增高手术应激等造成血糖控制挑战血糖控制的好坏与手术质量和预后相关 围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要,手术对糖代谢的影响,手术创伤应激状态升糖激素 包括：下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、促肾上腺激素等 肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等，白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子 肝糖产生 IR GLU利用 血糖,手术对糖尿病患者的影响,正常人每天需100125g外源性葡萄糖围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解,应激、失血、麻醉及术后用药使
2、原来处于边缘状态的心肾功能失代偿,肠道及中大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制要求麻醉导致对低血糖反应性降低胰岛素剂量未及时调整,糖尿病酮症倾向,死亡率增加,低血糖发生增加,糖尿病对手术的影响,增加患者围手术期的死亡率糖尿病手术死亡率是非糖尿病人的1.5倍 增加术后伤口愈合的难度,糖尿病患者手术治疗的基本原则,安全性 确认患者对手术和麻醉的耐受性简单性 有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱敏感性 低血糖风险,血糖控制不佳。,术前准备术中处理术后管理,围手术期危险评估,空腹血糖：术前FBG13.9mmol/L增加并发症和死亡率年龄：老年(65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、
3、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大冠心病：50术后死亡为心血管疾病所致病程：病程 5年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症多手术时间：超过90min和全麻醉,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在8mmol/L以下范围内为宜 术中在7.8-10 mmol/L范围为目标 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,糖尿病手术治疗安全性的保障,术前对健康状况和血糖控制全面评估 术后感染、伤口不愈、心血管死亡与术前几天的血糖相关手术时机的选择：术前HbA1c 9%,或FBG 10.0mmol/l,或随机BG13.9mmol/l者的非急诊手术，应予推迟并发症的筛查 有无心脑和
4、肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变,术前准备术中处理术后管理,糖尿病手术患者降糖方案 治疗方案不变,对象：单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好（FBG 8 mmol/L，HbA1c7.2%）无明显并发症 手术时间小于1小时、局麻、不需禁食,糖尿病手术患者降糖方案 治疗方案不变,方法：手术日停原有的口服降糖药术中避免静脉输糖，必要时按1:2-5给予胰岛素中和,但要术中严格监测进食后再恢复原治疗,糖尿病手术患者降糖方案2 胰岛素应用,对象：血糖相关因素 1型糖尿病 使用胰岛素治疗的2型糖尿病 血糖控制不良手术相关因素：需禁食 手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻 中大型手术 需要进行急诊手术的所有糖
5、尿病患者,目标：术中血糖宜控制在7.8-10mmol/L之间方法：生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 双通道：生理盐水加胰岛素，葡萄糖液加胰岛素抵消量,糖尿病手术患者降糖方案2 术中胰岛素使用方法,生理盐水加胰岛素,血糖较高的急诊手术病人尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L按0.5-5 U/h静脉给予监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速优点：单纯血糖控制缺点：不能补充葡萄糖,葡萄糖液加胰岛素葡萄糖-钾-胰岛素溶液,外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高1020；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解GLU4:INS1为
6、生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解 缺点：血糖调整相对困难,双通道：生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素抵消量,补充胰岛素控制血糖，补充葡萄糖防止脂肪分解血糖控制比较稳定，操作简便,术前准备术中处理术后管理,术后血糖管理,小型手术:空腹血糖控制在6-7mmol/L，餐后2 h血糖控制在10mmolL，通过调整口服降糖药的剂量和种类,必要时加用胰岛素达到血糖控制目标,术后血糖管理,大中型手术:注意糖尿病急性并发症的发生，为防止酮症酸中毒发生，每日葡萄糖输入量不少于150 g，
7、同时加普通胰岛素抵消术后禁食者需24 h持续静脉滴注，直至进食后改为皮下注射：BG13mmol/L，生理盐水加胰岛素BG13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BG4mmol/L，停用胰岛素伤口完全愈合后，根据情况决定继续胰岛素或改用口服降糖药。,术后血糖管理,当改为皮下注射时，可用“三短一长”:三餐前短效胰岛素或胰岛素类似物+基础胰岛素初始剂量可用静脉胰岛素量的80，其中12作为基础量，其余12为餐前量,糖尿病术后并发症的防治,心血管并发症防治 1/3糖尿病合并心血管疾病，表现为冠脉粥样硬化、心肌病、心植物神经病变并存，手术耐受力差术前评估很重要：是否合并冠心病及程度、心梗或无痛
8、心梗史、心功能及心衰可能术前给予冠脉扩张药物术后入ICU进行心电和心肌酶谱监测,糖尿病术后并发症的防治,酮症酸中毒或高渗昏迷防治术前血糖尽量控制在13.9mmol/L手术复杂、时间长应选择GIK方案合理补充葡萄糖和胰岛素 及时监测酮体和渗透压,糖尿病术后并发症的防治,感染防治特点：术后感染率7-11，程度重，难以控制多为葡萄球菌和/或格兰氏阴性杆菌,常合并厌氧菌感染防治措施缩短备皮与手术时间尽量不用导尿管术中避免过度牵拉，不用电刀减少组织损伤术前1天，预防性予以足量广谱抗生素细菌培养指导抗生素选择，厌氧菌感 染时加用甲硝唑抗炎应足量、时间足够长,伤口愈合障碍处理：加强围手术期蛋白质补充，改善糖
9、代谢 适当延长拆线时间低血糖防治：血糖控制不应强求正常 监测血糖 及时发现低血糖症状 补充葡萄糖,糖尿病术后并发症的防治,围手术期血糖管理注意事项,围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础输注胰岛素应使血糖维持在710mmo/L，葡萄糖和胰岛素的配比因人而异患者恢复进食期间，要及时调整胰岛素剂量,小 结,围手术期手术应激等原因使糖代谢紊乱加重围手术期血糖控制与患者的预后密切相关围手术期血糖管理原则是避免血糖过高、过低胰岛素控制血糖，可有效防止急性代谢紊乱发生 利于维持水、电解质代谢及酸碱平衡。择期手术血糖一般在710mmol/L范围内为宜,Thank you for your attention,
