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1、如何在门诊开展绝经后激素补充治疗 牛淑芳,患者女，51岁，停经4个月，5年前开始出现失眠，主要表现为入睡困难，易醒，盗汗，烦躁焦虑，心慌，易疲劳，腰膝酸痛，眼睛不适，老花。,病例一：,患者，女，48岁，患者自述今年年初开始月经量多，此后量减少，但淋漓不断，延续月余。时觉头晕头胀痛，耳鸣，多次检查血压高，现闭经半年余，自谓已绝经。初诊前天因生气，偶食辛辣食物从此头晕，头痛更甚，心烦易怒，寐少梦多，面部阵发潮红汗出，精神恍惚，恐惧不安，时而双手颤抖，甚至忽然昏厥，片刻即醒，舌质红，苔薄白，脉细弦而滑。血压I80105 mmHg。,病例二：,围绝经期综合征,从接近绝经时出现与绝经有关的内分泌学、生物
2、学和临床特征变化时起至最终月经后一年内的期间。,一系列性激素减少所致的、以自主神经功能紊乱为主,伴精神心理障碍的一组症候群,围绝经期的内分泌变化,孕激素（黄体功能不全）E（卵泡对FSH的敏感性降低）FSH、LH正常,(FSH/LH40U/L，FSH/LH1，GnRH，（绝经后卵巢功能衰竭）E（卵泡生长发育停止），T（卵巢间质细胞受大量Gn刺激生成增多）,围绝经期的内分泌变化,催乳素：浓度降低 促性腺素释放激素:绝经后GnRH 与LH 相平行。反映下丘脑与垂体间的功能保持良好。抑制素：绝经期浓度下降较E2早且明显，能更为敏感的反映卵巢功能的衰退。,月经改变血管舒缩症状精神神经症状泌尿生殖道症状心
3、血管疾病骨质疏松外形,临床表现,临床表现,1.月经改变：月经周期延长，经量减少而停止月经周期不规则，经期延长，经量增多，甚至大出血或淋漓不断，然后逐渐减少而停止月经突然停止2.血管舒缩症状：潮热、出汗（80%）：为最突出症状。潮热起自前胸，涌向头颈部，然后波及全身。皮肤潮红区灼热，紧接着爆发性出汗，持续数秒至数分钟不等，发作频率每天数次至30-50次。,临床表现,3.精神神经症状：其临床特征为围绝经期首次发病，多伴有性功能衰退，主要精神症状是忧郁、焦虑、多疑等，可有两种类型：兴奋型：表现为情绪烦躁、易激动、失眠、注意力不集中、多言多语、大声哭闹等神经质样症状。抑郁型：烦躁、焦虑、内心不安、甚至
4、惊慌恐惧，记忆力减退、缺乏自信、行动迟缓，严重者对外界冷淡，丧失情绪反应，甚至发展成严重的抑郁性神经官能症。,临床表现,6.骨质疏松：腰背、四肢疼痛，出现驼背，严重者可致骨折。,4.泌尿生殖道症状：外阴瘙痒、萎缩，阴道干燥疼痛、弹性减退，性交困难，子宫脱垂，子宫及卵巢萎缩；排尿困难，尿急，压力性尿失禁，反复发作的尿路感染，膀胱膨出；直肠膨出。5.心血管疾病：部分人血压升高或血压波动，心悸时心率不快，心律不齐，常为期前收缩，冠心病及心梗的发生率随年龄而增加。,7.外形：乳房下垂，失去弹性。腹部及臀部增大 身材变矮、驼背及腹部前挺出现色素斑，皮肤搔痒等。头发易于脱落，阴、腋毛稀少。,临床表现,诊断
5、,病史：症状、治疗所用的药物；月经史，绝经年龄；婚育史；既往史；是否切除子宫或卵巢，有无心血管疾病史、肿瘤史及家族史。,妇女尤必问经期,体格检查：包括全身检查和妇科检查。,辅助检查：测FSH、LH、E2：FSH40U/L提示卵巢功能衰竭，FSH/LH1，E2 20pg/ml。B超：排除子宫、卵巢肿瘤，了解子宫内膜厚度分段诊刮及子宫内膜病理检查：除外子宫内膜肿瘤影像学检查：测定骨密度等,改良Kupperman评分标准,*症状评分=加权因子程度评分*各项症状评分相加之和为总分，总分超过6分诊断确立，高于30分表示病情严重。,治 疗,1 一般治疗:心理治疗 镇静：睡眠障碍影响生活质量时，可夜晚服用艾
6、司唑仑1-2mg qn。调节植物神经功能：如谷维素10-20mg po tid。坚持体育锻炼，增加日晒时间，摄入足量蛋白质和含钙食物,2 激素替代治疗:(hormone replacement therapy,HRT),（1）适应症：因雌激素缺乏所致的：潮热出汗及精神神经症状 老年性阴道炎、泌尿道感染 骨质疏松症等（2）禁忌症：雌激素依赖性肿瘤（乳癌、子宫内膜癌、黑色素瘤）、原因不明子宫出血、严重肝肾疾病、红斑狼疮、耳硬化、血卟啉症、近6个月内血栓栓塞性疾病、孕激素禁忌症还有脑膜瘤等,2 激素替代治疗:(hormone replacement therapy,HRT),（3）慎用情况：子宫肌瘤
7、 子宫内膜异位症 尚未控制的糖尿病及严重高血压 有血栓栓塞性疾病史或血栓形成倾向 胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高泌乳素血症 乳腺良性疾病 乳腺癌家族史,2 激素替代治疗:(hormone replacement therapy,HRT),治疗前评估：病史；检查；常规妇检，乳腺及子宫内膜厚度为必查项目,治疗流程：,先评估，后治疗！,权衡利弊：根据年龄、卵巢功能衰退情况和激素治疗前的评估结果确定应用激素治疗的必要性，做好知情同意。,个体化激素治疗方案：患者是否有子宫、年龄、卵巢功能衰退情况、其他危险因素,治疗过程中注意监测：判断应用目的是否达到，个体风险/受益比是否发生改变，评价是否需要继续应用
8、HRT或调整方案,激素替代治疗 HRT,（3）用药选择：原则：选用天然雌激素、用药规范、剂量个体化、最小有效量。常用药物：尼尔雌醇（维尼安）雌二醇（诺坤复）结合雌激素（倍美力）戊酸雌二醇（补佳乐）,激素替代治疗 HRT,孕激素：注射用孕酮（黄体酮注射液）、微粉化黄体酮（琪宁）、醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）、地屈孕酮（达芙通）、炔诺酮（妇康片）雌孕激素复方制剂：戊酸雌二醇2mg+醋酸环丙孕酮1mg（克龄蒙）雌孕雄激素复方药物：替勃龙（利维爱）2.5mg/日,激素替代治疗 HRT,（4）用药途径：1）口服：疗效肯定，为首选途径。缺点：肝脏损害 2）胃肠道外途径：阴道塞药：局部作用强，治疗老年性阴道炎
9、、尿道炎的首选途径。皮肤贴片：雌激素水平恒定，方法简便 皮下埋藏：作用维持时间长，去除困难,激素替代治疗 HRT,（5）用药时间：1）短期用药：解除症状后停药 2）长期用药：至少持续用药510年以 上，用于防治骨质疏松及心血管疾 患。,激素替代治疗 HRT,（6）用药方法：1）周期联合治疗：模拟自然月经周期 E：每月 125日 P：每月1625日 2）序贯联合治疗：E：每日服用，P：1014日/月 3）连续联合治疗：E+P，每日给予 4）单用雌激素：E每日服用 5）合用雌、孕、雄激素：更符合生理需要,HRT常用方案及适用对象,单用雌激素子宫切除者 雌/孕激素周期联合 围绝经期 雌/孕激素 序贯联合疗法 围绝经期 雌/孕激素连续联合疗法 绝经后妇女,HRT方案示意图 HRT方案 适用对象,激素替代治疗 HRT,（7）副作用及危险性：1）子宫出血 2）性激素的副作用 3）子宫内膜癌 4）乳腺癌,骨质疏松症的预防和治疗,HRT：目前世界公认的重要措施,应用越早效果越好治疗：HRT+钙剂1）HRT:推荐使用510年2）钙剂:我国推荐 800mg/日3）维生素D:400500IU/日4）降钙素：鲑降钙素 100IU q.d或，逐渐减量5）双磷酸盐类：氯甲双磷酸盐类 400800mg/日,谢谢！,
