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1、1,安全生产事故案例分析 第六讲王小群,注册安全工程师考前培训,2,课程内容,第一讲 概述第二讲 危险有害因素辨识和控制措施案例分析（一）第三讲 危险有害因素辨识和控制措施案例分析（二）第四讲 应急预案案例分析（一）第五讲 应急预案案例分析（二）第六讲 事故调查处理案例分析（一）第七讲 事故调查处理案例分析（二）第八讲 案例分析解题技巧,3,本讲主要依据的法规,企业职工伤亡事故调查分析规则关于做好生产安全事故调查处理及有关工作的通知生产安全事故报告和调查处理条例,4,生产安全事故报告和调查处理条例 第493号,本条例自2007年6月1日起施行。1989-3-29特别重大事故调查程序暂行规定19
2、91-2-22企业职工伤亡事故报告和处理规定同时废止。,5,生产安全事故报告和调查处理条例第493号第九条：事故发生后，事故现场有关人员应当立即向本单位负责人报告；单位负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告。,6,第十九条特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。重大事故、较大事故、一般事故分别由事故发生地省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府负责调查。省级
3、人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查。未造成人员伤亡的一般事故，县级人民政府也可以委托事故发生单位组织事故调查组进行调查。,7,事故调查组成员的确定 第二十一条特别重大事故以下等级事故，事故发生地与事故发生单位不在同一个县级以上行政区域的，由事故发生地人民政府负责调查，事故发生单位所在地人民政府应当派人参加。第二十二条事故调查组的组成应当遵循精简、效能的原则。根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀请人
4、民检察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。,8,第二十五条事故调查组履行下列职责：（1）查明事故发生的经过、原因、人员伤亡 情况及直接经济损失（2）认定事故的性质和事故责任；（3）提出对事故责任者的处理建议；（4）总结事故教训，提出防范和整改措施；（5）提交事故调查报告。,9,第三十条事故调查报告应当包括下列内容：（1）事故发生单位概况；（2）事故发生经过和事故救援情况；（3）事故造成的人员伤亡和直接经济损失；（4）事故发生的原因和事故性质；（5）事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议；（6）事故防范和整改措施。事故调查报告应当附具有关证据材料。事故调查组成员应当在事故调查报告上
5、签名。,10,第三十六条：事故发生单位及其有关人员有下列行为之一的，对事故发生单位处100万元以上500万元以下的罚款；：（一）谎报或者瞒报事故的；（二）伪造或者故意破坏事故现场的；（三）转移、隐匿资金、财产，或者销毁有关证据、资料的；（四）拒绝接受调查或者拒绝提供有关情况和资料的；（五）在事故调查中作伪证或者指使他人作伪证的（六）事故发生后逃匿的。,11,第六讲 事故调查处理案例分析（一）,一、事故调查方法二、事故原因分析,12,一、事故调查,1、事故调查的程序2、事故调查的组织3、事故调查取证,13,1、事故的调查原则和程序规定：（1）成立事故调查小组（2）事故的现场处理（3）物证搜集（4
6、）事故事实材料的搜集（5）证人材料搜集（6）现场摄影（7）事故图绘制（8）事故原因分析（9）事故调查报告编写（10）事故调查结案归档,14,（一）事故调查组的组成和任务 根据事故的具体情况，事故调查组由有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生监督管理职责的有关 部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成，并应当邀 请人民监察院派人参加。事故调查组可以聘请有关专家参与调查。事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，并与所调查的事故没有直接利害关系。事故调查组组长由负责事故调查的人民政府指定。事故调查组组长主持事故调查组的工作。,2、事故调查的组织,15,事故调查组履行下列职责：（一）
7、查明事故发生的经过;（二）查明事故发生的原因；（三）查明人员伤亡情况；（四）查明事故的直接经济损失；（五）认定事故的性质和事故的责任；（六）提出对事故责任者的处理建议；（七）总结事故教训；（八）提出事故防范措施和整改意见；（九）提交事故调查报告。事故调查组成员应当自事故发生之日起60日内提出事故调查报告；特殊情况下，经负责事故调查的人民政府批准，提交事故调查报告的期限可以适当延长，但延长的期限最长不超过60天。,16,（二）事故调查报告的内容 事故调查组在最终完成事故调查时，应当形成完整的事故调查报告，事故调查报告的编制应当是严谨科学的。主要包括封面页、标题页、摘要、目录、注释或叙述部分、可能
8、导致事故原因的讨论，以及结论和建议部分。通常事故调查报告中应当包括以下主要内容：,17,背景信息（1）事故单位的基本情况。（2）事故发生的时间和地点。（3）事故涉及到的人员及其他情况。（4）职工伤亡事故登记表。（5）操作人员及证人。（6）事故应急救援情况。,18,事故描述（1）事故发生的顺序。（2）破坏的程度。（3）人员伤亡及经济损失情况。（4）事故的类型。（5）事故的性质。（6）承载物或能量。,19,事故原因（1）直接原因（2）间接原因事故教训及预防同类事故重复发生的建议 对事故责任人的处理建议事故调查组的成员名单其他需要说明的事项,20,事故现场处理事故有关物证收集事故事实材料收集事故人证
9、材料收集记录事故现场摄影及绘图,3、事故调查取证,21,事故现场处理 为保证事故调查、取证客观公正地进行，在事故发生后，对事故现场要进行保护。事故现场的处理至少应当做到：（1）事故发生后，应救护受伤害者，采取措施制止事故蔓延扩大。（2）认真保护事故现场，凡与事故有关的物体、痕迹、状态，不得破坏。（3）为抢救伤者需要移动现场某些物体时,必须做好现场标志。,22,事故有关物证收集 1、现场物证，包括破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。2、在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。3、所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。4、对危害健康的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。,
10、23,事故事实材料收集（一）与事故鉴别、记录有关的材料（1）发生事故的单位、地点和时间。（2）受害人和肇事者的姓名、性别、年龄、文化程度、职 业、技术等级、工龄、本工种工龄等。（3）受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况。（4）出事当天，受害人和肇事者什么时间开始工作、工作 内容、工作量、作业程序、操作时的动作（或位置）。（5）受害人和肇事者过去的事故记录。,24,（二）事故发生的有关事实（1）事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；（2）使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；（3）有关设计和工艺方面的技术文件、工作指令和规章制度方面的资料及执行情况；（4）关于工作环境方面的
11、状况。包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路、工作面状况及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；（5）个人防护措施状况，应注意它的有效性、质量、使用范围；（6）出事前受害人或肇事者的健康状况；（7）其他可能与事故致因有关的细节或因素。,25,事故人证材料收集记录 在事故调查取证时，应尽可能与每一位受害人及证人进行交谈。同时也要与事故发生前的现场人员以及在事故发生之后立即赶到事故现场的人员进行交谈。要保证每一次交谈记录的准确性。询访见证人、目击者和当班人员时，应采用交流的形式，不应采用审问方式。见证人可提供有关事故调查方面的信息，包括事故现场状态、周围环境情况及人为因素。,26,事故现
12、场摄影及绘图（1）显示残骸和受害者原始存息地的所有照片；（2）可能被清除或被践踏的痕迹：如刹车痕迹、地面和建筑物的伤痕、火灾引起损害的照片等；（3）事故发生现场全貌；（4）利用摄影或录像，以提供较完善的信息内容；（5）必要时，绘出事故现场示意图、流程图、受害 者位置图等。,27,二、事故原因分析,主要依据：GB 6442-86企业职工伤亡事故调查分析规则中：3.事故分析。GB 6441-86企业职工伤亡事故分类标准,28,我国事故调查原因分析主要依据国家标准企业职工伤亡事故调查分析规则。在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析都有明确的规定。在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，
13、从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。事故调查人员应注重导致事故发生的每一个事件，同样要注重各个事件在事故发生过程中的先后顺序。,1、事故原因的分析,29,(一)事故原因分析的基本步骤 在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析:（1）整理和阅读调查材料。（2）分析伤害方式。按以下几方面进行分析:受伤部位，受伤性质，起因物，致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。（3）确定事故的直接原因。（4）确定事故的间接原因。（5）确定事故责任者。,30,(二)事故直接原因的分析 在国家标准企业职工伤亡事故调查分析原则中规定，属于下列情况者为直接原因：（1）机械、物质或环境的不安全状
14、态。（2）人的不安全行为。两者在国家标准企业职工伤亡事故分类标准 中有规定，具体如下:,31,1、机械、物质或环境的不安全状态1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷（1）无防护 包括：无防护罩；无安全保险装置；无报警装置；无安全标志；无护拦或护拦损坏；（电气）未接地；绝缘不良；其他。（2）防护不当 包括：防护罩未在适当位置；防护装置调整不当；防爆装置不当；电气装置带电部分裸露；其他。,32,2)设备、设施、工具、附件有缺陷(1)设计不当，结构不合安全要求。包括：通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒梭；其他。(2)强度不够。包括：机械强
15、度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不合安全要求；其他。(3)设备在非正常状态下运行。包括：设备带“病”运转；超负荷运转；其他。(4)维修、调整不良。包括：设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵；其他。,33,3)个人防护用品用具防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷()无个人防护用品、用具。(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。4)生产(施工)场地环境不良(1)照明光线不良。包括：照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。(2)通风不良。包括：无通风；通风系统效率低；风流短路；停电停风时爆破作业；瓦斯排放未达到安全浓度放炮作业；瓦斯
16、超限；其他。(3)作业场所狭窄。,34,(4)作业场地杂乱 包括：工具、制品、材料堆放不安全；采伐时，未开“安全道”；迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理；其他。(5)交通线路的配置不安全。(6)操作工序设计或配置不安全。(7)地面滑 包括：地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。(8)贮存方法不安全。(9)环境温度、湿度不当。,35,2.人的不安全行为1)操作错误，忽视安全，忽视警告（1）未经许可开动、关停、移动机器。（2）开动、关停机器时未给信号。（3）开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等。（4）忘记关闭设备。（5）忽视警告标志、警告信号。（6）操作错误(指按钮、阀门、扳手、把柄等的操
17、作)。,36,（7）奔跑作业。（8）供料或送料速度过快。（9）机械超速运转。（10）违章驾驶机动车。（11）酒后作业。（12）客货混载。（13）冲压机作业时，手伸进冲压模。（14）工件紧固不牢。（15）用压缩空气吹铁屑。（16）其他。,37,2)造成安全装置失效（1）拆除了安全装置。（2）安全装置堵塞，失掉了作用。（3）调整的错误造成安全装置失效。（4）其他3)使用不安全设备。（1）临时使用不牢固的设施。（2）使用无安全装置的设备。（3）其他。,38,4)手代替工具操作。（1）用手代替手动工具。（2）用手清除切屑。（3）不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。5)物体(指成品、半成品、材料、工具、
18、切屑和生产用品等)存放不当。6)冒险进人危险场所（1）冒险进入涵洞。（2）接近漏料处(无安全设施)。（3）采伐、集材、运材、装车时，未离危险区。,39,（4）未经安全监察人员允许进人油罐或井中。（5）未“敲帮问顶”开始作业。（6）冒进信号。（7）调车场超速上下车。（8）易燃易爆场所明火。（9）私自搭乘矿车。（10）在绞车道行走。（11）未及时瞭望。,40,7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)8)在起吊物下作业、停留9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作10)有分散注意力行为,41,11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中，忽视其使用（1）未戴护目镜或面罩
19、。（2）未戴防护手套。（3）未穿安全鞋。（4）未戴安全帽。（5）未佩戴呼吸护具。（6）未佩戴安全带。（7）未戴工作帽。（8）其他。,42,12)不安全装束（1）在有旋转零部件的设备旁作业穿过于肥大服装。（2）操纵带有旋转零部件的设备时戴手套。（3）其他。13)对易燃、易爆等危险物品处理错误,43,(三)事故间接原因的分析 企业职工伤亡事故调查分析规则(GB6442一1986)中规定，属以下情况为间接原因:(1)技术和设计上有缺陷 工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计，施工和材料使用存在问题。(2)教育培训不够，未经培训，缺乏或不懂安全操作技术知识。(3)劳
20、动组织不合理。(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。(5)没有安全操作规程或不健全。(6)没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力。(7)其他。,44,练习思考题,某厂发生一起因工人严重违反操作规程和缺乏救助常识而导致10人中毒，其中4人死亡的重大伤害事故。事故发生经过：按照惯例，工人于早上7点停机，并经过往浆渣池中灌水、排水的工序后，8点左右有2名工人下池清扫浆池，当即晕倒在池中。在场工人在没有通知厂领导的情况下，擅自下池救人，先后有6人因救人相继晕倒在池中，另有2人在救人过程中突感不适被人救出。至此，已有10人中毒。厂领导赶到后，立即组织抢救，经往池中灌氧、用风扇往池中送风后，方将中毒者全部用绳子拉出池来。由于本次中毒发生快，中毒深，病情严重，10例病人在送往医院后，已有6例心跳和呼吸停止，虽经多方努力抢救，至当日下午4时20分，已有4人死亡。问题:分析上述事故发生的原因，并说明理由,
