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1、尿路感染的抗菌药物治疗,复旦大学华山医院抗生素研究所,临床重要性,尿路感染为院外感染的第2位原因，但最近资料显示为第3位全球每年1.5亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为60亿美元美国每年超过800万人就诊（多为膀胱炎），超过10万人住院（多为肾盂肾炎）尿路感染占院内感染的35-45，为院内GNB败血症的首位原因院内尿感约50-80系留置导尿管或其它装置所致,尿路感染发生率,前瞻性研究显示青年女性(18-35岁)发生率为0.5-0.7次/人.年40-50女性一生中曾发生症状性尿路感染65岁以上老人尿路感染发生率女性为9.3，男性为2.511女性菌尿发生率65-70岁为10-15%，80岁为1
2、5-20,Clin Infect Dis 2000,30:152-6,病原学,单纯性膀胱炎大肠杆菌80、腐葡菌515，偶见肺杆、奇变及其他病原菌单纯肾盂肾炎大肠杆菌80以上，其它为奇变、肺杆、腐葡等复杂性尿感多为较耐药的大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯菌、假单孢菌、沙雷菌、肠球菌、腐葡外的CoNS院内尿感G-b约占70，主要为肠杆菌科和假单胞菌；G+c约占20，主要为葡萄球菌和肠球菌；近年来真菌尿感呈增多趋势,单纯性膀胱炎病原学,JAMA,1999;281:736-38,单纯性肾盂肾炎病原学,Stamm WE.Clinical infectious diseases.Oxford Universit
3、y press,1999,649-659,复杂性尿感病原学,Stamm WE.Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,院内尿感病原学,导尿管相关尿感病原学,Stamm WE.Clinical infectious diseases.Oxford University press,1999,649-659,AUC危险因素,性交近期尿路感染史应用阴道隔膜-杀精子剂(或仅杀精子剂)性交后未及时排尿近期应用抗生素,39th ICAAC,Abstr1353,P769,RUTI危险因素,母亲或家庭尿路感染病史初次发
4、病年龄15岁非分泌型者：具有特异性大肠杆菌结合糖脂（glycolipid）指具有A、B型血清，但其唾液和其他分泌液中不含有特殊的(A、B)物质的人性交4次/月近期更换性伙伴应用杀精子剂,39th ICAAC,Abstr:1353,P769,绝经后RUTI危险因素,尿失禁膀胱膨出膀胱残尿量增多尿流量减低绝经前尿路感染病史泌尿科及妇科手术非分泌型者阴道菌群改变：乳酸杆菌缺失，大肠埃希菌寄殖增多局部应用雌激素效果显著，UTI发生率自6次/年下降至0.5次/年,Clin Infect Dis 2000,30:152-6,尿路感染的复杂因素,Infect Med 1999,16:533-40,CUTI的
5、解剖学异常,尿路梗阻结石（肾、膀胱、前列腺）先天性异常前列腺梗阻（良性、肿瘤）囊肿狭窄（尿道、输尿管）肿瘤（肾、膀胱、前列腺）膀胱输尿管反流神经性膀胱（糖尿病、paraplegics）非阻塞性结石异物：尿道或尿路插管或其他引流装置外科手术所致的回肠襻,Infect Med 1999,16:533-40,尿路自然防御机制,尿流方向低pH值高渗透压高尿素氮浓度高有机酸浓度前列腺分泌,抗黏附机制-尿道黏液-Tamm-Hosfall蛋白免疫球蛋白吞噬作用,感染相关因素,宿主防御能力病原微生物毒力病原微生物数量,病原毒力因素,黏附尿路上皮细胞-纤毛溶血素,入侵途径,上行途径：非常重要，绝大部分尿感有其所
6、致血源途径：见于败血症、心内膜炎时，致病菌多为葡萄球菌和白色念珠菌淋巴途径：非重要途径,实验室诊断,脓尿白细胞计数：WBC5/HP，WBC10/mm3白细胞酯酶：敏感性7596，特异性9498亚硝酸盐试验：高度特异性，但敏感性较差。部分抗生素可致假阳性，如亚胺培南、美罗培南、阿莫西林/克拉维酸尿细菌学检查镜检未离心标本1cfu/HP相当于培养105cfu/ml定量培养菌落计数 105cfu/ml，男性、G+c、真菌、特殊培养条件菌104cfu/ml血培养：急性肾盂肾炎时约1520阳性,定位诊断,临床症状、体征输尿管尿定量培养：最为可靠膀胱冲洗：最为常用血清抗体：上尿路感染时产生高价血清抗体，但
7、敏感性及特异性均不理想抗体包裹细菌（ACB）：敏感性88、特异性76肾浓缩功能测定：慢性肾盂肾炎时减低尿酶（LDH同功酶、AKP、过氧化物酶、葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖酶、溶菌酶等）及2微球蛋白测定C反应蛋白测定治疗反应,影像学诊断,X线腹部平片X线静脉肾盂造影超声波检查CT检查同位素检查,尿路感染的分类,感染部位：下尿路、上尿路发作形式初发或孤立发作 再发性感染：每年发作3次或每半年发作2次复发：病原菌同前，多发生于停药后2周之内再感染：病原菌不同，多发生于停药后2周之外病程：急性、慢性基础疾患：单纯性、复杂性无症状菌尿,尿路感染分类及诊断标准,Clin Infect Dis 1992,1
8、5:S216,尿路感染的抗菌药治疗,多数药物口服或注射后，尿液中浓度远远高于抑制细菌生长的最低抑菌浓度，用于治疗尿路感染可取得良好的临床疗效。内酰胺类与酶抑制剂合剂适用于产酶菌所致的耐药菌株感染,急性单纯性膀胱炎,病原菌绝大多数为大肠埃希菌治疗宜选用毒性低、口服方便、价格低廉的药物门诊治疗3日疗法：选用SMZco、TMP、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、1st口服头孢菌素、氟喹诺酮类、多西环素等7日疗法：呋喃妥因单剂疗法：磷霉素氨丁三醇3g有STD危险因素者，病原体常为沙眼衣原体，宜选用多西环素100mg bid7日或阿奇霉素1.0g单剂口服,急性单纯性膀胱炎,7日疗法适用于症状持续时间7日近期
9、尿路感染史应用阴道隔膜或/和杀精子剂者年龄65岁孕妇宜用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素避免应用氟喹诺酮类及多西环素选用药物同3日疗法,AUC病原菌的耐药性,JAMA 1999,281:736-38,急性肾盂肾炎,门诊治疗适用于低热、外周血白细胞正常或轻度升高、无恶心及呕吐，且依从性良好的轻、中度感染者选用口服氟喹诺酮类、SMZco、口服头孢菌素、阿莫西林或阿莫西林/克拉维酸疗程10-14天,急性肾盂肾炎,住院治疗适用于高热、外周血白细胞显著升高、呕吐、脱水、或有脓毒症的重度感染患者、门诊治疗无效者及孕妇根据尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗可选用氟喹诺酮类、氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类、广
10、谱头孢菌素或抗假单胞菌青霉素类氨基糖苷类注射给药肠球菌感染选用氨苄西林或氨苄西林/舒巴坦氨基糖苷类，必要时予以万古霉素铜绿假单胞菌感染予以抗假单胞菌内酰胺类、氟喹诺酮类或氨基糖苷类，必要时联合给药孕妇需住院治疗，静脉应用青霉素类、头孢菌素类、氨曲南或磷霉素，必要时于仔细权衡利弊后合用氨基糖苷类热退后（通常48-72h）序贯继以口服制剂如氟喹诺酮类、SMZco，如为G+c予以阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸疗程14日，传统疗法需静脉给药4-6周,复杂性尿路感染,首要治疗在于尽可能去除复杂因素由于复杂性尿路感染病原菌耐药程度高，需根据细菌培养及药敏结果选用抗菌药物门诊治疗适用于无恶心、呕吐的轻中度感染
11、口服氟喹诺酮类、头孢菌素类、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸，SMZco适用于敏感菌所致感染疗程1014天孕妇宜选用青霉素类、头孢菌素类、磷霉素7日疗法对不能矫正尿路异常及不宜手术的患者，感染控制后可予以长期小剂量抗菌药物控制性治疗,复杂性尿路感染,住院治疗适用于重度感染或/和疑及菌血症者首先尿液涂片革兰染色结果予以经验治疗静滴青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类、氨曲南、碳青霉烯类，必要时必要时联合氨基糖苷类而后根据药敏结果调整抗菌药物肠球菌感染患者如对青霉素过敏，可予以万古霉素治疗热退后序贯继以口服剂总疗程1421天，至少1014日,CUTI病原菌的敏感性,Infct Med 1999,16:53
12、3-40,男性尿感,50岁以下罕见，特别是年龄40岁患者罹患尿路感染，细菌常累及前列腺或/和肾脏，且男性尿路感染常与前列腺肥大、结石、尿路梗阻或膀胱排空能力减退有关，因此男性尿路感染一般视为复杂性尿路感染易患因素：同性恋、包皮过长、性伙伴阴道中尿感病原菌寄殖、HIV/AIDS CD4200/mm3SMZco、TMP、氟喹诺酮类、四环素类疗程1014日，至少7日禁用短程疗法,导尿管相关尿感,发生率3-10/日，全美每年100万院内GNB败血症的首位原因预防预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿贷始终处于膀胱水平之下预防菌尿的并发症：抗生素效果有限预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿聚
13、维酮碘滴注、耻骨上导尿部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术或有关异物的手术）全身预防应用抗生素可能有效长程导尿可局部或全身应用抗生素预防，但效果有限,Infct Dis Clin Pract 1995,4:446,导尿管相关尿感,治疗无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗治疗对象：有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者治疗首选拔除或更换留置时间超过2周的导尿管根据细菌培养及药敏结果选用抗生素经验治疗方案同复杂性尿路感染念珠菌属等真菌感染，可酌情应用吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素B静脉继以口服总疗程14天,Infct Dis Clin Pract 1995,4:446,无症状菌尿,一般
14、无症状菌尿造成进行肾损害少见，也不会出现肾功能衰竭，因此一般不需治疗治疗指征：孕妇、尿路诊疗操作前后、学龄前儿童、糖尿病及免疫缺陷者根据细菌培养和药敏结果选用抗菌药物5岁以下儿童，如存在膀胱输尿管返流，若不治疗可导致肾损害孕妇如不治疗可引起肾盂肾炎、早产、低体重儿孕妇菌尿一般予以低毒、无致畸作用的有效抗菌药物治疗，如口服青霉素类、头孢菌素类、或磷霉素三日疗法神经性膀胱和老年性菌尿一般不需治疗，但应定期随访,产脲酶菌感染,产脲酶菌感染需引起关注，如可能应予以清除产脲酶菌有变形杆属、普罗威登菌、假单胞菌属、克雷伯菌属、腐葡菌、D组棒状杆菌及解脲脲原体脲酶分解尿素生产氨，后者对肾脏具直接毒性；并灭活
15、肾髓质的四种补体；碱化尿液，导致形成鸟粪石结晶并沉淀,再发性尿路感染,治疗策略发作时抗菌药物治疗长期预防：非育龄妇女尿路感染半年发作2次或每年发作3次、5岁以下儿童34度反流，疗程至少半年性生活后预防绝经后妇女阴道局部应用刺激素软膏，可降低尿路感染的发生率,再发性尿路感染,N Engl J Med 1993,329:1328-34,病原菌治疗,依据细菌药敏结果进行针对性治疗肠杆菌科菌可选用氟喹诺酮类、SMZco、广谱青霉素类、头孢菌素、氨曲南、氨基糖苷类、泰能绿脓杆菌可选用具抗绿脓杆菌活性药物单用，或内酰胺类氨基糖苷类或氟喹诺酮类肠球菌可选用氨苄西林、庆大霉素、氟喹诺酮、万古霉素、利福平、呋喃
16、妥因葡萄球菌MSS选用耐酶青霉素、头孢菌素或万古霉素MRS选用万古霉素、利福平、磷霉素、,膀胱炎治疗方案（3-7日）,N Engl J Med 1993,329:1328-84,CUTI及肾盂肾炎治疗方案口服治疗(疗程10-14日),CUTI及肾盂肾炎治疗方案静脉给药热退后继以口服(疗程14日),前列腺炎,约50男性一生中曾罹患前列腺炎感染途径：血源性、上行性、淋巴扩散易患因素：饮酒过度、纵欲和不适当性交、受寒、骑车、骑马等常见诱因：尿道机械操作、前列腺手术，但多数患者无明显诱因治疗原则药物必须渗透至前列腺 药物对病原体具抗菌活性分类：急性、慢性、无菌性、前列腺痛,急性前列腺炎,通常影响青年男
17、性临床表现发热、畏寒、局部疼痛排尿困难、尿频、尿急前列腺肿大禁止按摩前列腺分泌液WBC15/hpf病原学大肠埃希菌75%肺炎克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌属、肠杆菌属、沙雷菌属淋病奈瑟球菌及葡萄球菌罕见治疗首选：磺胺类、氟喹诺酮类、四环素类可选：氨苄西林、阿莫西林、口服头孢、氨基糖苷类疗程：至少14天,慢性前列腺炎,男性尿路感染反复发作的最常见原因临床表现非特异性尿路感染症状许多无症状前列腺通常正常大小前列腺分泌液WBC15/hpf病原菌大肠埃希菌80%克雷伯菌属、肠杆菌属、变形菌属肠球菌属表葡菌和金葡菌并非少见衣原体亦为常见病原，亦可为混合感染选用药物：磺胺类、FQs、四环素类612周部分病例需手术治疗,无菌性前列腺炎,病因不清，可能系少量细菌或衣原体、脲原体、支原体所致抗菌药物四环素类：多西环素、米诺环素大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素、红霉素疗程2周必要时手术治疗,
