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1、手术部位医院感染预防与控制,深圳妇儿医院手术切口感染,表现：1998年4月1日5月31日共手术292例，4月22日7月14日发生切口感染166例。潜伏期为2030天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，测浓度为0.137%。结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染深圳孕妇感染事件开庭：46人索赔两千多万,宿州眼球事件,2005年12月11日，
2、宿州，为10名患者做白内障手术。结果10名患者均出现感染情况，其中9人的单眼眼球被摘除。手术间进行了一例中耳炎手术，患者排出大量含绿脓杆菌的脓性分泌物，之后于上午10点，在这间手术间进行了眼科手术，一直持续到下午一点多，十位病人全部做完手术。下午开始出现感染,无菌手术室与污染手术室混用，管理混乱；手术器械存在混用情况，没有做到一人一用一灭菌；连台手术间隔时间短，不能保证灭菌时间，采用浸泡法消毒，导致手术器械污染；操作过程中污染；使用的医疗器材被污染。,卫生部相关规范、指南,医院手术部（室）管理规范（试行）(2009/9/18)外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）(2010/11/29)W
3、S 31012009医院消毒供应中心第1部分：管理规范WS 31022009医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范WS/T 313 医务人员手卫生规范WS/T 3672012医疗机构消毒技术规（2012/4/5）WS/T3682012医院空气净化管理规范（2012/4/5）审批中：手术部（室）医院感染控制规范,手术感染控制的目的,目的：降低手术失败的风险，避免各种的感染，以减少病患的住院时间手术感染的控制不能只看在手术后三天内没有感染，更应该做到的是全程的控制；全程控制手术切口到切口缝合，而是从整体的环境、器械、操作等全规程控制。,手术部位感染,手术部位感染：是指继发于手术操作形
4、成的伤口中的感染。是常见的医院感染之一，占医院感染的10%-19%。手术部位感染包括切口感染和手术涉及的器官和腔隙的感染。SSI细菌来源：皮肤：50%医务人员：35%空气：5%器械：10%,切口浅层组织的SSI,器官/腔隙的SSI,切口深层组织的SSI,SSI的分类,手术部位感染的影响因素,难以改变的因素患者年龄、肥胖、吸烟手术切口的分类、手术部位、急诊手术，各种慢性病、糖尿病、放化疗，免疫抑制剂的应用，低蛋白血症，营养不良，手术持续时间，手术切口长度，其他部位感染。,严金燕,等.临床军医杂志,2002,30(4):39-41.,国内37242例住院手术病人的SSI危险因素分析,手术时间是SS
5、I重要的危险因素,吴睿,等.中国感染控制杂志,2005,4(4):329-30.,手术操作的熟练程度与SSI密切相关,可改变的因素手术环境，围手术期预防性抗菌药物，换药技巧，手卫生，手术器械的清洗灭菌，等候手术时间，备皮，手术操作技巧，引流管留置时间，缝线质量，术中体温，手术部位消毒，手术间空气质量，术中失血。,感染控制手段,布局流程环境的污染控制通风系统的管理日常环境的清洁、消毒与监测人员的控制和管理规章制度手术设备管理手术器械的管理,建筑与布局的要求,1、手术部（室）的建筑布局应当遵循医院感染预防与控制的原则，做到布局合理、分区明确、标识清楚，符合功能流程合理和洁污区域分开的基本原则。2、
6、手术部（室）应设有工作人员出入通道、患者出入通道，物流做 到洁污分开，流向合理。3、手术部（室）应独立成区，与临床手术科室相邻，与重症监护病房、放射科、病理科、消毒供应中心、血库等部门间路径便捷。4、医院根据规模、性质、任务需求可设置一般手术部(室)和（或）洁净手术部（室）。5、根据环境卫生清洁等级，手术部（室）应分为限制区、半限制区 和非限制区。6、每个手术间应设1张手术台。7、外科手术洗手设施应符合WS/T313要求。8、手术部（室）应具有维持围手术期患者体温的基本设施。,洁净手术部,1、洁净手术间的建筑设施应符合GB 50333要求。2、负压手术间应位于手术部（室）的一端，自成区域，有独
7、立出入口，出入口应设缓冲间，缓冲间内应设洗手设施。,物体表面的清洁和消毒,感染高风险的部门其地面和物体表面的清洁与消毒：1、应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污、清洁与消毒。2、地面消毒采用400mg/L700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。3、物体表面消毒方法同地面或采用1000mg/L2 000mg/L季铵盐类消毒液擦拭。,手术部(室)可选用下列方法净化空气：,a)安装空气净化消毒装置的集中空调通风系统;b)空气洁净技术;c)循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器或其他获得卫生部消毒产品卫生许可批件的空气消毒器;d)紫外线灯照射消毒;e)能使消毒后空气中
8、的细菌总数4CFU/(15min直径9cm平皿)、获得卫生部消毒产品卫生许可批件的其他空气消毒产品。,空气的污染控制,1、手术进行中手术间门应始终保持关闭状态。2、洁净手术间各功能区域的空气净化系统应独立设置。3、空气净化系统的送风末端装置应有阻漏功能，实现零泄漏。不应使用非阻隔式净化装置。5、洁净手术间空气净化系统的回风口应设低阻中效或中效以上过滤设备。,洁净手术间空气净化系统的日常管理,维护与保养要求1、空气处理机组、新风机组应定期检查，保持清洁。2、新风机组粗效滤网宜每2D清洁一次；粗效过滤器宜1月2月更换一次；中效过滤器宜每周检查，3个月更换一次；亚高效过滤器宜每年更换。发现污染和堵塞
9、及时更换。3、末端高效过滤器宜每年检查一次，当阻力超过设计初阻力160Pa或已经使用3年以上时宜更换。4、排风机组中的中效过滤器宜每年更换，发现污染和堵塞及时更换5、定期检查回风口过滤网，宜每周清洁一次，每年更换一次。如遇特殊污染，及时更换，并用消毒剂擦拭回风口内表面。6、设专门维护管理人员，遵循设备的使用说明进行保养与维护；并制定运行手册，有检查和记录。,洁净手术间空气净化系统的日常管理,6、每天第一台手术前30分钟空气净化装置应当正常开启,环境参数应达到GB 50333。7、连台手术时，按要求进行物体表面清洁消毒，自净时间不少于30分钟。8、全天手术结束并进行清洁、消毒后，空气净化系统应继
10、续运行30分钟。9、空气净化装置应在有效期内使用，定期维护更换，污染后及时更换,人员管理,1、手术部（室）人员配备应符合卫生部有关规定。2、医护人员、工勤人员应定期接受医院感染预防与控制的相关知识的培训并进行考核。3、应限制与手术无关人员的出入,进入限制区的非手术人员应按照人员流动路线要求，在限制范围内活动。4、洁净手术间应在满足手术基本需要的情况下严格控制人数。5、有明显皮肤感染或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈之前不应参加手术。6、参加手术人员在实施手术前应做好个人的清洁。,人员管理,7、手术中避免人员频繁走动、高声喧哗、咳嗽、打喷嚏。8、手术中不应随
11、意出入手术间参观人员管理1、参观人员及临时需要进入限制区人员应在获得手术 部（室）管理者批准后由接待人员引导进入。2、参观人员距离术者应在30cm以上，参观人数每手 术间不超过3人。3、为特殊感染或传染病患者实施手术时应谢绝参观。,人员管理,人员着装要求1、工作人员进入手术部（室），应更换手术部（室）提供的专用刷手服、鞋帽、外科口罩等；服装面料应符合舒适、透气、阻水、薄厚适中、纤维不易脱落、不起静电的要求，每日更换，污染后及时更换2、参与手术人员更衣前应摘除耳环、戒指、手镯、等饰物，不宜化妆。3、刷手服上衣应系入裤装内，手术帽应遮盖全部头发及发迹，口罩应完全遮住口鼻。5、手术部（室）专用鞋应能
12、遮盖足面，保持清洁干燥，每日清洁消毒，污染后及时更换。6、离开手术部（室）时应将手术衣、刷手服、鞋帽、口罩脱下并置于指定位置。,无菌技术操作管理,无菌区范围1、无菌巾铺好后的器械台及手术台上方视为无菌区。2、术者手术衣前面（上至胸部，下至腰部、腋前线），以及手部至肘部视为无菌区无菌器械台的铺设1、铺无菌器械台前，操作者按要求着装洗手，选择宽敞、明亮的位置，确定器械车清洁干燥。2、按WS310.3的要求检查各种无菌包,无菌技术操作管理,3、各类无菌包的第一层，应由器械护士按无菌技术可跨越无菌区。4、无菌器械台宜使用阻菌隔水无菌单，铺置4层以上，四周下垂30cm以上，距地面20cm以上，无菌单潮湿
13、后应视为污染。5、铺设无菌器械台应尽量接近手术开始时间，超过4小时应视为污染需重新更换。无菌物品应在最接近使用的时间打开。6、最后一层无菌单的铺设，只允许由穿好手术衣、戴好无菌手套的医护人员完成。,无菌技术操作管理,7、手术器械、无菌持物钳及容器一人一用一灭菌。8、麻醉及术中用药应盛放于专用治疗盘内，一人一用一更换，麻醉用具应一人一用一消毒或灭菌。,操作管理,1、严格执行无菌技术操作原则和外科手消毒制度。2、穿无菌手术衣、戴无菌手套后，手臂应保持在胸前，高不过肩、低不过腰，双手不可交叉放于腋下。3、手术区皮肤消毒前应进行手术区周围皮肤清洁，消毒以手术切口为中心向外20cm，由内向外、由上到下。
14、4、铺巾应能保证覆盖患者身体全部，长与宽都应超过手术床30cm以上，距地面20cm以上。5、铺巾顺序应以手术切口为中心,遵循先下后上、先相对污染后相对清洁、先操作者远端后近端的原则。无菌单一旦铺好不可移动，必须移动时只能由内向外。,手术部位消毒,外科手术部位,洗必泰乙醇优于碘消毒剂，但不能用于粘膜、创面的消毒,理想的手术缝线,通用性（能适用于任何外科手术）无菌性、无电解性、无过敏性及无致癌性易于操作，打结时不致松开，缝线本身不致磨损或裂开组织反应轻微，不利于细菌生长不会在组织内收缩 缝合目的达到后，能被吸收而仅引起轻微反应,丝线更易导致SSI,丝线可增加SSI的风险,一克组织上的细菌总量超过1
15、05时，发生 外科部位感染的风险才会显著增高。但在丝线存在的情况下，只要每克组织上 有100个金葡菌即可造成感染。,丝线的特性促使SSI的发生永久异物动物蛋白非常亲水,异物反应为细菌繁殖提供营养潮湿环境使细菌繁殖更快,胃肠手术使用丝线与可吸收线的SSI发生率比较,36.9,18.6,33.3,13.4,1组：丝线+可吸收线2组：全部可吸收线,2003年日本临床外科学会,关腹中使用吸收线和丝线缝合筋膜的对比,可吸收线 丝线 伤口裂开 1(0.6%)12(7.4%)P 0.05 缝线肉牙肿 1(0.6%)7(4.3%)P 0.1 缝线血肿 0 3(1.8%),使用0号吸收线和丝线、评估10天后、1
16、月后和3月后情况。163个 病例中发现使用两种不同的方法关腹在裂开方面有显著差异,Acta Chir Scand 142:9-12,1976,并发症,缝 线,P 值,手术缝线,研究表明：1.不吸收单股缝线抗感染性优于多股缝线和羊肠线。2.合成可吸收缝线抗感染性优于羊肠线3.天然缝线抗感染性最低，不推荐用于易感染部位。所以，可以选择单股合成缝线,围术期血糖控制,中国2型糖尿病防治指南推出血糖管理：术前准备：对于择期手术，术前空腹血糖水平应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。术中处理：加强血糖监测，血糖控制的目标为5.0-11mmol/L。术后处理：血糖控制在7.8-
17、10.0mmol/L范围,重视外科手术技巧,轻柔地对待组织保证有效的止血尽可能减少失活组织和异物在手术部位消灭死腔避免意外探入空腔脏器术中使用贴膜,娴熟的手术操作,有利于减少组织损伤有利于减少异物残留缝线焦化组织坏死碎屑有利于缩短手术时间有利于减少术中输血,温度控制,术中低体温降低损害中性粒细胞的杀菌能力降低可减少胶原蛋白的沉积，伤口愈合延迟30分钟的预热表明能降低感染率舒适是患者最重要的感受确保所有患者任何时候的温暖,术中温度控制,200 名结肠直肠手术患者对照组-常规术中加温护理(保持34.70C的平均温度直到送入PACU)处理组-积极加温(平均温度为 36.60C)结果对照组-SSI：1
18、9%(18/96)处理组 SSI：6%(6/104)P=0.009%,如何保持手术患者的体温,提高环境温度 2226患者预热尽量减少暴露部位采用热灌洗液,患者保暖,引流的问题,正确把握外科引流的适应证慎重对待“预防性引流”不必要的引流可增加SSI的风险必须放置引流时，应在远离手术切口的部位另行戳口放置引流 通过手术切口放置引流会增加SSI的风险 应尽早拔除引流物,预防性使用抗菌药物,1.清洁手术不主张预防性使用抗菌药物：预防性全身用药可有效降低SSI，但因广泛用药产生客观费用、严重的药物副作用、有耐药菌株发生危险。2.预防性抗菌药物目的：预防手术过程中切口感染并维持在术后4小时。使用应在切皮前
19、30分钟至2小时内使用，静脉制剂快速给药保证皮下组织中药物浓度在切皮时达到有效抗菌浓度，3.若手术时间超过3小时，或手术中失血多于1500ml，可以根据药物的半衰期，及手术时间长短，再给予1-2个剂量的抗菌药物，一般情况下用药时间不超过24小时。,2847例选择性清洁或清洁污染切口,结论：抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时,手术患者管理,1.择期手术患者术前应沐浴，选择含有抗菌肥皂充分清洗，更换清洁患者服。2.当毛发影响手术部位操作时，宜在当日临近手术开始前选择剪毛或脱毛或剃毛备皮。3.患者有开放伤口，应先清洁污渍、血迹、渗出液，遮盖伤口后再进入手术室限制区。,手术患者管理,术前：1
20、.不去毛备皮：指彻底清洁手术部位皮肤而不常规剃毛，患者术前一日沐浴或用肥皂清洁皮肤，不剃除体毛，脐部用松节油擦去污垢，或仅剪去影响手术操作的较长的毛发。2.患者沐浴：应教育患者术前二日或至少在术前一晚沐浴，充分清洁、揉搓手术部位皮肤。3.剃毛或剪毛时间：若必需剃毛或剪毛应距手术时间越短越好，以距手术前2-4小时为佳。,手术区域备皮问题,备皮方法与切口感染率的关系 备皮方法 剃毛 5.6%脱毛或不去毛 0.6%备皮时间 术前24小时前 20%术前24小时内 7.1%术前即刻 3.1%,仪器设备管理,1.手术室使用的设备有厂家提供的有效消毒灭菌方法。2.仪器设备必须去除外包装，彻底清洁后方可进入手
21、术室，每次使用前应检查调试并彻底清洁擦拭或消毒。3.显微镜或C型臂等术中跨越无菌区使用的设备，跨越无菌区部分应使用无菌罩，术中污染时应及时清洁消毒并覆以无菌巾。4.直接与患者接触的设备管路及附件用后应严格按照WS310.2清洗消毒。5.喉镜的处理应按生产供应商提供的方法达到高效消毒。,物品管理,1.手术所用物品应由手术室管理。2.无菌物品应存放于手术室部限制区，存放效期、应符合WS310.2的规定。无菌物品与其它物品应分开放置，按照灭菌有效期的先后顺序依次摆放和使用。一次性使用物品应在限制区外去除外层包装，储存在手术室的限制区域。3.手术室应有专人检查无菌物品的有效期限，超过有效期限的循环使用
22、消毒灭菌物品需重新按WS310.2的规定处理。4.一次性使用的无菌药品（包括手术植入物）应为取得卫生行政主管部门批准的产品，并一次性使用。,物品管理,5.无菌物品一人一用，手术开始后，摆放到各手术台上的无菌物品不应与其他手术交叉使用。6.循环使用的物品应根据材质、特征和不同的灭菌方法，选择适合的包装材料，按照WS310.2规定清洗消毒和灭菌。7.循环使用的布类，应装入防渗透的污衣袋中送洗衣部清洗消毒。,手术器械管理,1.手术器械清洗、消毒、打包、灭菌应遵循WS310.2的规定。2.外来医疗器械应由专人接收、清点，遵守WS310.2标准清洗，消毒灭菌后方可使用。使用后按WS310.2规定清洗消毒
23、后方可使用3.精密手术器械和不耐热手术器械的处理应遵循生产厂家提供的使用说明或指导手册，并符合国家相关要求参见附录D。4.小型快速灭菌器不应作为手术器械的常规灭菌方法，器械不慎悼落且无法获得其他备用器械时可选择该方法。,消毒剂管理,1.手术室所使用的消毒剂应选择取得卫生部消毒产品卫生许可批件的消毒剂，并在有效期内使用。2.消毒剂使用范围应与卫生部消毒产品卫生许可批件的使用范围一致，使用方法应参考产品说明书，专人配置。使用中的消毒剂按卫生部消毒技术规范中的要求进行有效浓度的监测并记录。3.消毒剂应设专人管理、领取、摆放，并应与静脉输液等内用药分开放置。4.消毒剂的保存应根据厂家说明书要求，选择适宜的位置、环境、温湿度等。5.盛放消毒液的器皿每次使用后应进行彻底清洁消毒，干燥后再次使用。,医疗废物管理,1.医疗废物处理遵照医疗废物管理条例及相关规定进行分类、密闭运送及暂存，相关登记保留3年。2.医疗费物应选择专用通道或其他封闭隔离方式运送。3.病理废物应与其他医疗费物分别装入防渗透医疗废物袋，并按要求标记。4.液体废物可直接排入具备污水集中处理的系统，无污水集中处理的系统，应按传染病疫原地消毒卫生标准进行处理。,医疗废物管理,医疗废物管理,谢谢,
