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1、2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,1,消化性溃疡（peptic ulcer),2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,2,消化性溃疡的定义,1.定义：主要是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastric ulcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）。因溃疡的形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层。,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,3,消化性溃疡的流行病学,1.常见病，世界分布。2.GU发病减少，DU上升，以男性增多为主。3.我国南方高于北方，城市高于农村。4.DU：GU=3：15.DU轻壮年好发，G
2、U较之晚十年。,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,4,消化性溃疡的病因,1.Hp感染2.胃酸胃蛋白酶3.NSAID4.遗传因素5.胃十二指肠运动异常6.应激和心理因素 7.其他危险因素：（1）吸烟（2）饮食（3）病毒感染,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,5,消化性溃疡的发病机制,胃和十二指肠黏膜的防御和修复机制：1.黏液/碳酸氢盐屏障2.黏膜屏障3.黏膜血流量4.细胞更新5.前列腺素和表皮生长因子,胃和十二指肠黏膜的侵袭因素,GU是防御和修复机制减弱DU是侵袭因素增强,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,6,消化性溃疡的发病机制Hp感染,Hp感染是消化性溃疡
3、的主要病因1.溃疡病患者Hp感染率高：DU：90-100%GU：80-90%Hp感染者发生溃疡的危险性加大，约15-20%的人可发生。,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,7,消化性溃疡的发病机制Hp感染,2.根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率 1）根除Hp而无抑酸分泌的治疗可有效愈合溃疡2）抑酸药治疗疗效不理想的难治性溃疡，在根除Hp后得到痊愈3）高效抗Hp治疗1周，不再抗溃疡治疗，4周后复查。溃疡愈合率高于或等于常规抑制胃酸药治疗4-6周的愈合率。4）溃疡复发曾是溃疡病的主要特点之一。根除Hp复发率下降。常规抑制胃酸药治疗溃疡愈合后年复发率：50-70%根除Hp后溃疡的年
4、复发率：5%,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,8,消化性溃疡的发病机制Hp感染,3.Hp感染改变了黏膜侵袭因素与防御因素的平衡1）Hp凭借其毒力因子的作用，在胃型黏膜定植，诱发炎症反应和免疫反应，损害黏膜的防御/修复机制。2）Hp感染增加促胃泌素和胃酸分泌，增加侵袭因素。,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,9,消化性溃疡的发病机制Hp感染导致黏膜损害,Hp,鞭毛游动穿过黏液层,胃黏膜,胃窦黏膜小凹及临近上皮,黏附素,繁衍,尿素酶,分解尿素,NH3,保持中性环境,空泡毒素VagA,细胞毒相关基因蛋白CagA,炎症反应,菌体胞壁,免疫反应,上皮受损,2023/11/15,
5、消化系疾病-消化性溃疡,10,消化性溃疡的发病机制Hp感染导致高促胃泌素血症,Hp感染引起的炎症和组织损伤使胃黏膜中D细胞数量减少，影响生长抑素产生，使后者对G细胞释放促胃泌素的抑制作用减弱。Hp尿素酶水解尿素产生氨使局部黏膜pH升高，破坏了胃酸对G细胞释放促胃泌素的反馈抑制。高胃泌素血症导致高胃酸分泌。,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,11,消化性溃疡的形成最终是由于胃酸-胃蛋白酶自身消化作用所致。无酸无溃疡。DU患者的基础酸排量（BAO）或五肽胃泌素刺激后最大酸排量（MAO）均大于常人。GU多正常或低于正常。,消化性溃疡的发病机制胃酸和胃蛋白酶,胃主细胞,胃壁细胞,胃蛋白酶原
6、,胃酸,胃蛋白酶,pH3,胃蛋白酶失活,pH4,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,12,消化性溃疡的发病机制胃酸和胃蛋白酶,DU患者胃酸分泌增多相关因素：1.壁细胞总数增多受遗传影响或/和高胃泌素血症影响2.壁细胞对刺激物敏感性增强胃泌素受体亲和力增加或生长抑素减少所致3.胃酸分泌的正常反馈机制发生缺陷遗传、Hp感染4.迷走神经张力增高,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,13,消化性溃疡的发病机制NSAID,NSAID损伤胃十二指肠黏膜的机制：1.直接作用:2.抑制前列腺素合成:前列腺素在维持黏膜防御和修复功能中起重要作用在美国约5%的DU和25%的GU与长期服用NSA
7、ID有关。溃疡发生的危险性与服药的种类、剂量、疗程长短有关，还与患者的年龄、Hp感染、吸烟、服用激素有关。,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,14,消化性溃疡的发病机制遗传因素,1.Hp遗传易感性家庭聚集2.O型血易感性O型血患者细胞表面表达更多黏附受体，Hp易感,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,15,消化性溃疡的发病机制胃十二运动异常,1.部分DU患者胃排空加快，酸负荷加重，黏膜易损2.部分GU患者 胃排空延迟，十二指肠反流，胃黏膜损伤 本身不致病，但可加重病情,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,16,消化性溃疡的发病机制应激和心理,心理因素对消化性溃疡
8、特别是DU的发生有明显影响。可能通过迷走神经机制影响胃和十二指肠分泌、运动和黏膜血流的调控,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,17,消化性溃疡的发病机制其他危险因素,1.吸烟吸烟者溃疡的发病率、复发率、并发症较不吸烟者高，愈合率低，机制不明2.饮食关系不明确3.病毒感染,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,18,消化性溃疡的病理,1.DU好发球部，前壁常见，大于2cm为巨大溃疡。2.GU好发于幽门腺区与泌酸腺区交界处的幽门腺区一侧，可随年龄增大上移，大于3cm为巨大溃疡。,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,19,消化性溃疡的临床表现,表现不一，可无症状特点：1
9、.慢性病程，反复发作2.周期性疼痛3.节律性疼痛,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,20,消化性溃疡的临床表现症状,1.上腹痛DU患者为饥饿痛，夜间痛，进食或服用制酸剂可缓解GU患者为餐后1/2-1小时痛，下次进餐前缓解，少有夜间痛2.其他可有胀满、厌食、嗳气、反酸,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,21,消化性溃疡的临床表现体征,一般无体征，部分可有剑突下压痛,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,22,消化性溃疡的临床表现特殊类型溃疡,1.无症状性溃疡15-35%溃疡病患者无症状，可为出血、穿孔就诊，检查发现2.老年性溃疡症状不典型，高位及巨大溃疡较多见3.
10、复合性溃疡约占5%，少恶变4.幽门管溃疡与DU相似，易出现呕吐或幽门梗阻，穿孔出血较多5.球后溃疡夜间痛、背心痛明显，药物反应差，易出血,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,23,消化性溃疡的检查,1.胃镜及胃黏膜活检1）活动期（A）2）愈合期（H）3）瘢痕期（S）2.Hp检查3.血清促胃泌素测定4.胃液分析5.X线钡餐检查,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,24,良性溃疡：圆形、椭圆形或线形，浅表或凹陷，底有苔（白、黄、黑），周边整齐、肿胀。分期有：活动期（A），愈合期（H），疤痕期（S）。,溃 疡,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,25,消化性溃疡的检查胃
11、镜,胃多发溃疡,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,26,消化性溃疡的检查胃镜,胃角溃疡,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,27,消化性溃疡的检查胃镜,胃体下部溃疡,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,28,消化性溃疡的检查胃镜,胃体溃疡,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,29,消化性溃疡的检查胃镜,幽门管溃疡,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,30,消化性溃疡的检查胃镜,球部溃疡A期,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,31,消化性溃疡的检查胃镜,球部溃疡H期,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,32,消化性溃疡的检
12、查胃镜,球部溃疡S期,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,33,消化性溃疡的检查胃镜,球部霜斑样溃疡,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,34,消化性溃疡的检查胃镜,球部溃疡出血经胃镜直视下注射硬化剂止血,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,35,消化性溃疡的检查X线钡餐,1.直接征象：龛影，可确诊2.间接征象：局部压痛、胃大弯痉挛切迹、球部激惹、球部畸形，仅提示溃疡，不能确诊,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,36,消化性溃疡的诊断,1.病史2.检查胃镜X线钡餐,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,37,消化性溃疡的鉴别诊断,1.功能性消化
13、不良胃镜可排除2.胆囊炎和胆石症B超或ERCP可鉴别3.胃癌胃镜及病理可鉴别。注意：1）怀疑胃癌，病理阴性，必须短期复查并活检 2）胃癌可有假性愈合，GU应加强随访4.胃泌素瘤多发溃疡，球后、空肠溃疡，高胃酸及高促胃泌素血症,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,38,消化性溃疡的并发症,1.出血（15-20%）是上消化道出血最常见病因，约占50%。DUGU，15-20%为首发表现。50ml:黑便，短期内大量出血可引起休克。2.穿孔（1-5%）前壁入腹腔，后壁入实质脏器或小网膜囊，少见穿入空腔形成瘘。3.幽门梗阻（2-4%）水肿、痉挛引起暂时性梗阻，疤痕引起持久性梗阻。4.癌变（GU1
14、%）DU不癌变。,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,39,消化性溃疡的治疗,目的：1.消除溃疡，解除症状，愈合溃疡2.防止复发，避免并发症,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,40,消化性溃疡的治疗一般治疗,生活规律，避免劳累紧张，规律进餐，戒除不良生活习惯。,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,41,消化性溃疡的治疗药物治疗（根除Hp）,方案,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,42,消化性溃疡的治疗药物治疗（抑制胃酸）,目前临床常用的有H2RA和PPI碱性药物少用,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,43,消化性溃疡的治疗药物治疗（保护胃
15、黏膜）,硫糖铝铋剂前列腺素类药物,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,44,消化性溃疡的治疗NSAID溃疡的预防和治疗,1.停用或减量使用NSAID2.检测Hp并清除3.PPI可治疗相关溃疡，不受或少受影响4.PPI或前列腺素类药物可起预防作用,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,45,消化性溃疡的治疗溃疡复发的预防,1.根除Hp 2.制酸剂维持治疗,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,46,外科手术,手术指征:大量出血经内科治疗无效;急性穿孔;瘢痕性幽门梗阻;胃溃疡疑有癌变;正规内科治疗无效的顽固性溃疡。,2023/11/15,消化系疾病-消化性溃疡,47,消化性溃疡的预后,大多预后良好,
