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1、重症甲型H1N1流感感染性休克及MODS的诊断与治疗,四川大学华西医院感染性疾病中心 吕晓菊,1,内容,预防与认识重症甲型H1N1流感 感染及感染性休克相关概念 感染性休克诊断与处理 多器官功能衰竭的诊断与处理,预防重症发生,WHO更新指南-重症H1N1感染者识别与抗病毒治疗 2009年8月21日 WHO国际专家组复习现有抗病毒药物疗效与安全性 对在甲型H1N1流感大流行时期，如何使用抗病毒药物以预防重症和死亡病例出现、降低住院需求、缩短住院时间达成共识，并以指南形式公布,重症易发因素,5岁，尤其2岁者 65岁 具有以下情况i.慢性肺部疾病(包括哮喘),心血管(高血压除外),肾脏、肝脏、血液系
2、统疾病（包括 sickle cell disease),神经,神经肌肉或代谢性疾病（如糖尿病）;ii.免疫抑制（包括药物所致，HIV感染）;iii.孕妇;iv.19岁以下，长期使用aspirin治疗者;v.长期住护理院、养老院、疗养院者。,重症病例：紧急施治，刻不容缓 证据表明，正确使用奥司他韦可显著降低肺炎(流感大流行和季节性流感患者主要死亡原因)风险和住院需求 对初始表现为重症、或病情开始恶化的患者，推荐尽早开始奥司他韦治疗。研究表明早期（尤其现症状后48h内)治疗与临床转归较好呈强相关。对上述患者即使治疗未占到先机，仍要给予治疗。如果无奥司他韦，应给予扎那米韦。该建议适用于所有患者，包括
3、妊娠女性和婴幼儿。,预防重症发生,对有基础疾病而可能出现危重症者，在症状出现后尽早使用奥司他韦或扎那米韦治疗，无需等待实验室确诊。-鉴于妊娠女性发展为重症的风险较高，推荐在症状出现后尽早对其开始抗病毒治疗-同时应注意，“存在基础疾病”并不是重症病例的可靠预测因素。目前全球约40%的重症病例发生于既往健康的儿童或成人(年龄通常在50岁以下)。这些患者中，有些突然出现病情迅速恶化，通常在症状出现后56天。,预防重症发生,认识重症病例,临床恶化突出表现 原发性病毒性肺炎-肺组织迅速破坏，对抗菌药物治疗无反应 多器官(心、肾、肝)功能衰竭 患者需收住重症监护室(ICU)，并需要抗病毒之外的综合治疗 对
4、重症或病情恶化患者，医师应考虑增加奥司他韦使用剂量和疗程-奥司他韦75mg bid,鉴于病情进展可能极为迅速，确诊或疑诊H1N1感染者一旦出现下述任何一项征象，应迅速诊治1.运动或静息状态下出现气短2.呼吸困难3.紫绀4.血性或有色痰液5.胸痛6.精神状态改变7.持续3天以上的高热8.低血压 儿童的危险讯号-呼吸频快或困难、警觉性丧失、唤醒困难、玩耍欲望低下。,认识重症病例,内容,预防与认识重症甲型H1N1流感 感染及感染性休克相关概念 感染性休克诊断与处理 多器官功能衰竭的诊断与处理,重症感染发生发展过程,INFECTION SEPSIS SEVERE SEPSIS SEPTIC SHOCK
5、MULTI-ORGANISMS DEFFICIENCY SYNDROME,Sepsis:a complex disease,脓毒症（sepsis）,sepsis曾被译为“败血症”或“感染”“败血症”一词由于表达不确切而被摒弃不用,“感染”易与“infection”的翻译混淆脓毒症是指机体受到明确的病原微生物(如细菌、病毒、真菌、寄生虫等)感染引起的SIRS脓毒症常与其他器官感染重叠，在有明确感染或炎性部位时就用其他诊断,如肺炎、疖等,不用脓毒症有40%左右患者血培养阳性却找不到感染灶,或血培养阴性但有明确的感染症状,将其称之为脓毒症PIRO脓毒症分阶段系统:P代表机体易感性,I代表病原微生物的
6、感染侵袭,R代表机体反应能力,O代表器官功能障碍,OECD=Organization for Economic Cooperation and Development.Linde-Zwirble et al.Crit Care Med.1999;27:A33;Factors driving increased future incidence of sepsis from Opal and Cohen.Crit Care Med.1999;27:1608.,SEPSIS:A GROWING HEALTHCARE CHALLENGE,Today,Future,Growing elderly po
7、pulation Life-sustaining technology Immunocompromised patients Invasive devices and procedures Community-acquired infections Nosocomial infections Antibiotic resistance,1.5 million cases of severe sepsis*,*Estimated ICU restricted cases in OECD countries,based on 1995 population data,严重脓毒症（Severe se
8、psis）,指脓毒症伴有器官功能障碍或组织灌注不良组织灌注不良：感染性休克、乳酸升高或少尿感染性休克：充分液体复苏后仍持续低血压,SEVERE SEPSIS IS COMMON,Incidence in US(cases per 100,000)AIDS1 17Colon and rectal cancer248Breast cancer2 112Congestive heart failure3 196Severe sepsis4 300Number of deaths in US each yearAcute myocardial infarction5 218,000Severe sep
9、sis4 215,000,1Centers for Disease Control and Prevention.2000.Incidence rate for 1999.2American Cancer Society.2001.Incidence rate for 1993-1997.3American Heart Association.2000.4Angus DC et al.2001.Crit Care Med 29:1303-1310.5National Center for Health Statistics.2001.,PROJECTED INCIDENCE OF SEVERE
10、 SEPSIS IN THE US:2001-2050,200,000,400,000,600,000,800,000,1,000,000,1,200,000,1,400,000,1,600,000,1,800,000,2001,2025,2050,Year,100,000,200,000,300,000,400,000,500,000,600,000,Severe Sepsis Cases,US Population,Sepsis Cases,Total U.S.Population/1,000,Angus DC,et al.Crit Care Med.2001.,感染性休克(septic
11、shock),感染性休克的发生，主要是细菌及其毒素直接或间接地引起微循环（包括微动脉、毛细血管及微静脉）灌注不足所致的全身炎症反应综合征。高排出量低周围阻力型，即温暖型。属轻型，或早期休克。临床上少见。低排出量高周围阻力型，即湿冷型。大多见于晚期休克。有效血容量减低和组织缺血缺氧则基本一致，仅程度不同,多器官功能不全综合征,Multiple organism defficiency syndrome,MODS 指感染、休克和严重创伤等过程中,短时间内同时或相继出现了两个或两个以上的系统、器官功能损害和障碍。,内容,预防与认识重症甲型H1N1流感 感染及感染性休克相关概念 感染性休克诊断与处理
12、多器官功能衰竭的诊断与处理,感染性休克诊断,临床上有明确的感染 存在SIRS;收缩压低于90 mmHg或较原基础值下降的幅度超过40 mmHg至少1小时,或血压依赖输液或药物维持;有组织灌注不良的表现,如少尿(30 ml/h)超过1小时,或有急性神志障碍,全身炎症反应综合征（SIRS）,指机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临床表现中的2项：1、体温大于38或小于36；2、心率大于90次/分钟；3、呼吸急促，频率大于20次/分钟或过度通气、PaCO2小于32mmHg；4、血白细胞计数大于1.2万或小于千，或未成熟（杆状核）中性粒细胞比例大于10%,1991年8月美国胸
13、科医师学会(ACCP)和重症医学会(SCCM)联席会议提出,感染性休克诊断,早期诊断，影响预后 主要依据病史、查体及化验 体温的骤降突然高烧、寒战、唇指发绀，用退热药后大汗淋离体温不升 神志的改变：迟钝、淡漠、烦躁不安 皮肤发绀、湿冷。脉细速、无力、大小便失禁。休克的发生可急可缓，也可能在中毒性脑病或呼吸衰竭之后才出现休克早期可能血压不低，仅脉压差小,Crit Care Med2008;36(1):296-327,证 据 等 级,A 随机对照研究B 降级的随机对照研究 或升级的非随对照研究C 非随机对照研究D 个案报告或专家意见,1.强（recommend）2.弱（suggest）,推 荐 程
14、 度,要 点,液体复苏(扩容)纠正酸中毒(纠酸)抗感染血管收缩药（调管）正性肌力药（强心）糖皮质激素(抗炎)保护重要器官功能,液体复苏（扩容）,初始液体复苏尽早进行前6小时的液体复苏目标（1 C）中心静脉压 8-12mmHg 平均动脉压 65mmHg 尿量 0.5 mL kg-1 hr-1 中心静脉（上腔静脉）或混合静脉血氧饱和度 70%或65%若中心静脉压达标而血氧饱和度未达标，应输红细胞悬 液使 Hct30%，使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug kg-1 min-1)(2 C),尽早作静脉切开或静脉穿刺置管，酌情安置中心静脉导管先晶后胶 胶体和晶体补液治疗同样有效，尚无优劣之分（1B）对于低
15、血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml 胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1D）当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液(1D),纠正酸中毒(纠酸),组织灌注不良所致乳酸性酸中毒 pH7.15 时不建议使用碳酸氢钠（1B）,抗感染病原诊断,血培养至少2次（血量10ml）经皮静脉采血至少2次 经血管内留置管采血至少1次（置管48小时内除外）其他标本培养：呼吸道分泌物、尿等,推荐使用抗菌药物前行病原菌培养，但勿延迟抗感染治疗（1 C）,推荐进行床旁影像学检查以明确感染灶，如床旁超声检查（1 C）,单纯病毒感染-澳司他韦细菌感染-尽早
16、开始静脉抗菌药物治疗 严重脓毒症和感染性休克：1小时内（1D，1B）初始经验性抗感染治疗应覆盖所有可能的病原菌并且对感染部位有良好的组织穿透力（1B）抗感染方案应每日进行评价以保证疗效、防止耐药、减少毒性、节约费用（1C）,抗感染病原治疗,抗感染-病原治疗,铜绿假单胞菌感染应联合治疗（2 D）经验性联合治疗建议不要超过3-5天，应尽快根据药敏选择单药治疗（2 D）抗感染疗程7-10天，临床反应差、无法引流的局部感染、免疫力低下包括粒细胞减少者疗程适当延长（1 D）,抗感染病灶处理,起病6小时内明确感染具体部位（1 D）评价患者是否存在局部感染灶并采取措施控制感染源头，尤其是脓肿或局部感染灶的引
17、流、去除潜在感染装置（1 C）病因治疗推荐使用微创治疗，如脓肿引流时推荐经皮穿刺而不是外科手术引流（1 D）当血管内置入装置可能为感染源头时，应及时拔除（1 C）,血管收缩药（调管）,平均动脉压应65mmHg（1 C）首选去甲肾上腺素或多巴胺（1 C）去甲肾上腺素或多巴胺无效时，可考虑选择肾上腺素（2 B）小剂量多巴胺对于保护肾功能无效，不建议使用（1 A）使用血管收缩剂的患者应留置动脉导管（1 D）,正性肌力药（强心）,心功能不全时推荐使用多巴酚丁胺（1 C）使心脏射血分数过高的治疗方案对脓毒症患者无益，不建议使用（1 C）,糖皮质激素（抗炎）,氢化考的松：对扩容和调管治疗无反应的感染性休克
18、患者(2 C)需接受氢化考的松治疗的感染性性休克患者无需做ACTH刺激试验（2 B）氢化考的松 优于 地塞米松（2 B）建议下列情况加用氟氢考的松每日50ug口服：（2 C）无可用的氢化考的松 使用的糖皮质激素无盐皮质激素活性 已使用氢化考的松的患者是否加用氟氢考的松目前尚有争议,当患者不再需要使用血管收缩剂后应逐渐停用皮质类固醇（2 D）皮质激素的用量不应超过相当于 氢化考的松 300mg/日（1 A）脓毒症无休克时不推荐使用糖皮质激素，但先前有使用史或肾上腺功能不全者可用维持量或应激量激素（1 D）,保护器官功能-心脏,重症休克和休克后期病例常并发心功能不全老年人和幼儿尤易发生可预防应用洋
19、地黄类药物,保护器官功能-肺脏,维持呼吸功能、防治ARDS 休克患者均应给氧，经鼻导管（46L/min）或面罩间歇加压输入。吸入氧浓度以40%左右为宜。,保护器官功能-血液,成年患者Hb70g/L时应输红细胞悬液，使HGB 达70-90g/L（1 B）促红素不推荐用于治疗严重脓毒症性贫血，但可用于合并肾性贫血（1 B）若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常（2 D）,保护器官功能-血液,成年患者Hb70g/L时应输红细胞悬液，使HGB 达70-90g/L（1 B）促红素不推荐用于治疗严重脓毒症性贫血，但可用于合并肾性贫血（1 B）若患者无出血或未拟行有创操作，不建议使
20、用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常（2 D）,住ICU的重度脓毒症患者有高血糖时应使用静脉胰岛素控制血糖（1 B）血糖水平应控制在150mg/dl（2 C）每1-2小时测定血糖，直到血糖水平和胰岛素输注剂量均达稳定状态，以后每4小时监测血糖（1 C）,保护器官功能-糖代谢,保护器官功能-预防深静脉血栓形成,严重脓毒症患者应接受预防深静脉血栓形成治疗（1 A）每日2-3次小剂量普通肝素 每日1次低分子肝素有肝素应用禁忌症者建议使用机械预防手段（1 A）如弹力袜高危患者应联合使用药物和机械预防（2 C）既往曾有DVT病史极高危患者建议首选低分子肝素而不是普通肝素（2 C）,保护器官功能-预防应激性溃疡,建
21、议-严重脓毒症及休克患者 使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂 预防应激性溃疡及上消化道出血（1 B）,保护器官功能-肾脏替代治疗,休克患者出现少尿、无尿、氮质血症等时，应注意鉴别其为肾前性或急性肾功能不全所致 在有效心搏血量和血压回复之后，如患者仍持续少尿，可行液体负荷与利尿试验：静注速尿40mg，如排尿无明显增加，而心脏功能良好，则可重复一次，若仍无尿，提示可能已发生急性肾功能不全,内容,预防与认识重症甲型H1N1流感 感染及感染性休克相关概念 感染性休克诊断与处理 多器官功能衰竭的诊断与处理,多器官功能不全/衰竭,急性肾功能衰竭急性心功能不全急性肺功能衰竭脑功能障碍肝功能衰竭胃肠道功能紊乱,
22、弥漫性血管内溶血（DIC）,诊断：消耗性凝血障碍 血小板计数、血酶原时间、APTT、纤维蛋白原纤溶亢进 凝血酶原时间（PT）纤维蛋白降解产物（FDP）D-二聚体,弥漫性血管内溶血（DIC）,DIC诊断一经确立后，采用中等剂量肝素，每46h静注或静滴1mg/kg(一般为50mg，相当于6250u)，使凝血时间（试管法）控制在正常的2总人口以内。DIC控制后方可停药。如并用潘生丁剂量可酌减。低分子量肝素可用于DIC患者，DIC患者对低分子肝素有良好耐受性，并可以取得有益的治疗效果在DIC后期、继发性纤溶成为出血的主要原因时，可加用抗纤溶药物。,反对使用抗凝血酶（1 B）输血小板指征：（2 D）血小
23、板5109/L 只有在患者出现活动性出血、需要侵入性操作、不治疗就会出现严重出血等情况时才进行替代治疗,急性肾功衰,尿比重由初期的偏高转为低而固定（1010左右）；血BUN和肌酐值升高；尿/血肌酐之比20；尿渗透压降低、尿/血渗之比1.1；尿Na(mmol/L)排泄量40；肾衰指数1；Na排泄分数（%）1。急性肾衰：连续肾替代治疗与间断血液透析疗效相当（2 B）连续肾脏替代治疗：用于血流动力学不稳定者（2 D）,急性心功能不全,患者常有呼吸突然增快、紫绀。心率加快、心音低钝，可有奔马律、心律失常。若患者心率不快或相对缓脉，但出现面色灰暗、肢端紫绀，亦为心功能不全之兆。中心静脉压升高提示右心排血
24、功能降低或血容量过多、肺循环阻力增高；肺动脉楔压升高提示左心排血功能不全。心电图可示心肌损害、心内膜下心肌缺血、心律失常和传导阻滞等改变。,急性肺功能衰竭,（ARDS）-现为进行性呼吸困难和紫绀，吸氧亦不能使之缓解，无节律不整。肺底可闻细湿啰音或呼吸音减低。-X线胸片摄片示散在小片状浸润阴暗，逐渐扩展、融合。-血气分析示PO9.33kPa(70mmHg)，重者6.65kPa(50mmHg)。高浓度氧疗液体管理必须保持呼吸道通畅机械通气,急性脑功能障碍,-神志不清昏迷、一过性抽搐以及瞳孔、呼吸改变等颅高压征等，甚至发生脑疝-应及早给予 血管解痉剂、抗胆碱类药物、-渗透性脱水性（如甘露醇）、-速尿、-局部降温-大剂量肾上腺皮质激素（地塞米松1020mg）静注等,急性肝功能衰竭,营养、支持、对症、保肝,胃肠功能紊乱,-表现为肠臌、消化道出血等-保持大便通畅-止血,预后判定,治疗反应：如治疗后患者神志清醒安静、四肢温暖、紫绀消失、尿量增多、血压回升、脉压增宽，则预后良好；原发感染灶能彻底清除或控制者预后较好；伴严重酸中毒和高乳酸血症者预后多恶劣，并发DIC或多器官功能衰竭者病死率亦高；有严重原发基础疾病，如恶性肿瘤者休克多难以逆转；夹杂其他疾病，如糖尿病、肝硬化、心脏病等者预后亦差。,小 结,预防发展为重症病例非常重要感染与感染性休克治疗得越早越好多器官功能衰竭预后差,谢谢!,
