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1、脑 梗 死,cerebral infarction,CI,概述,是指局部脑组织由于血液供应中断而发生的缺血性坏死或脑软化。在脑血管疾病中最常见，占6090%。临床最常见的类型：脑血栓形成 脑栓塞,脑 血 栓 形 成,cerebral thrombosis,CT,概 念,指颅内外供应脑部的动脉血管壁因各种原因而发生狭窄或闭塞，在此基础上形成血栓，引起该血管供血范围内的脑组织梗塞性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。,病 因,脑动脉粥样硬化，高血压常与动脉硬化并存 颈动脉脉粥样硬化的斑块脱落引起的栓塞称血栓-栓塞其次为各种病因所致的脑动脉炎、红细胞增多症、弥漫性血管内凝血的早期等,发病机制,血栓形
2、成机制,动脉粥样硬化动脉内膜炎,血管内皮损伤,血小板黏附,白色血栓,TXA2、5-HT、PAF,红色血栓,管腔狭窄、闭塞血流缓慢、停止,发病机制,脑梗死形成机制 脑血流障碍 脑血流降至20ml/（100g脑组织*min）时，脑细胞电活动停止。脑血流降至10ml/（100g脑组织*min）时，神经细胞膜功能完全衰竭 脑血流完全阻断5-10min，神经细胞膜则发生不可逆损害。因此，要挽救脑组织就必须在不可逆损害发生前的极短时间内恢复血流。,发病机制,脑梗死形成机制脑血流障碍神经细胞缺血性损害 能量代谢障碍和酸中毒、自由基损伤、缺血性脑水肿等,发病机制,临床表现,好发于中年以后，多见于5060岁以上
3、的病人起病：较缓，常在安静或休息状态下发病，1-3天达高峰先兆：部分病人在发作前有前驱症状（头痛、头晕等）约25%人有TIA发作史多数病人无意识障碍及生命体征的改变,临床表现,颈内动脉系统脑梗死病灶对侧偏瘫 偏盲 偏身感觉障碍失语、失认等,临床表现,椎-基底动脉系统 眩晕、呕吐、共济失调 交叉性瘫痪等。,临床表现（分型）,1、可逆性缺血性神经功能缺失（RIND）时间超过24小时，但在1-3周内恢复，不留任何后遗症。2、完全型：起病6小时症状即达到高峰，为完全性偏瘫，病情重，甚至出现昏迷，多见于血栓-栓塞。3、进展型：局灶性脑缺血症状逐渐进展，阶梯式加重，可持续6小时至数日。4、缓慢进展型：症状
4、在2周以后仍逐渐发展，多见于颈内动脉颅外段血栓形成。,实验室和其他检查,脑脊液CT和MRI 脑CT扫描：在2448小时后可见低密度梗死灶；MRI：可在数小时内检出脑梗死病灶。,实验室和其他检查,诊断要点,年龄、病史发病情况：在安静休息的情况下起病症状、体征CT、脑血管造影等,治疗要点,一、防止血栓进展及溶栓治疗1.抗血小板聚集 小剂量阿司匹林、抵克力得、潘生丁等2.抗凝防止凝血酶原变为凝血酶 肝素：50-100mg静点，3天左右，用于进展性卒中，有出血倾向者禁用，随时观察凝血酶原时间和凝血时间 速避凝、法安明、立迈青等3.降纤使纤维蛋白原降解而清除 蝮蛇抗栓酶、降纤酶、克栓酶、普恩复等4.溶栓
5、促进纤溶系统活性,治疗要点,一、防止血栓进展及溶栓治疗4、溶栓 适应症：年龄小于70岁 无意识障碍 CT排除出血且无低密度病灶 血压低于200/120mmHg 近期无脑出血、蛛网膜下腔出血、大手术史 非出血体质 溶栓时间窗：6小时内 常用制剂：尿激酶、东菱克栓酶、链激酶、t-PA等 用法：50-150万单位冲击治疗，监测凝血相,治疗要点,二、增加局部脑血流，改善微循环1.调整血压、扩容：使血压维持在临界高血压水平，避免脑血流量减少加重梗塞。扩容制剂有低分子右旋糖苷、代血浆、甘露醇、白蛋白等。2.扩张血管：急性期不宜使用血管扩张剂 原因:1）引起颅内盗血 2）加重脑水肿使颅内压增高 3）易导致出
6、血性梗塞 4）使血压下降 故应在超早期及恢复期或症状轻微、病灶较小时使用,治疗要点,二、增加局部脑血流，改善微循环3.血液稀释：可降低血液黏度，改善血流速度4.降低血液黏度：1）血液稀释 2）抗血小板聚集 3）降低红细胞聚集性：低右、潘生丁等 4）增加红细胞的变形能力：ATP、Co-A 5)降低血浆黏度,治疗要点,三、保护脑组织1.抗自由基：V-E、V-C、甘露醇、激素等2.抑制脑代谢急性期时应降低脑代谢，减少脑细胞耗氧量，使缺血区血流量增加3.钙离子拮抗剂：西比灵、尼莫地平等4.亚低温5.胰岛素维持血糖正常低限水平四、控制脑水肿，降低颅内压 甘露醇、白蛋白、激素、利尿剂、甘油盐水,治疗要点,
7、五、改善脑代谢 用于脑梗塞水肿高潮期消退后 B族维生素、胞二磷胆碱、脑活素、高压氧、能量合剂等六、血疗 自血光量子疗法、氦-氖激光血管内照射七、中医中药八、防止并发症,治疗要点,恢复期治疗目的 促进神经功能恢复措施：功能锻炼、理疗、体疗、针灸等,主要护理诊断,躯体移动障碍:与脑血管闭塞，脑组织缺血、缺氧使锥体束受损导致肢体瘫痪有关 自理能力缺陷综合征:与肢体瘫痪，肢体活动能力丧失有关 有废用综合征的危险:与肢体瘫痪及未能及时进行肢体康复锻炼有关,护理措施,防止脑部血流量减少 急性期病人绝对卧床休息，取平卧位，避免搬动，以使有较多血液供给脑组织头部禁用冰袋或冷敷，以免血管收缩，血流缓慢而使脑血流
8、量减少监测血压，使血压维持在略高于病前水平，以免血压过低而导致脑灌注量减少，使病情恶化。若血压过高或过低应及时通知医师并配合处理,护理措施,饮食护理 低盐低脂饮食，如有吞咽困难、呛咳者，可予糊状流质或半流质小口慢慢喂食，必要时给予鼻饲。心理护理 关心尊重病人，避免刺激和损伤病人自尊 克服急躁和悲观情绪，避免过度依赖 增强病人自我照顾能力和信心,用药护理 1、低分子右旋糖酐应用时，可出现发热、荨麻疹等过敏 反应，应注意观察，必要时须做过敏试验；2、服用阿司匹林后注意有无黑便3、使用抗凝剂和溶栓剂：有无全身皮肤粘膜出血，并 定时测出凝血时间，还需备维生素K、硫酸鱼精蛋白等拮抗剂等，以便于出血并发症
9、的处理。4、甘露醇：溶解、速度应快，30min内输完,护理措施,促进瘫痪肢体功能的恢复 1、瘫痪肢体关节按摩和被动运动2、起坐锻炼：抬头仰卧起坐床边坐位,双腿下垂稳坐3060分站立 3、步行锻炼 扶助站立稳站1530分不疲劳迈步训练4、增进日常生活自理能力 鼓励病人做力所能及的事情 患肢肌力改善后，训练手的功能 经顽强训练，13年内肢体功能可基本恢复。,护理措施,安全护理 防止窒息 防止跌伤 防止烫伤,保健指导,告知病人及家属应积极治疗原发病 生活有规律，平时保持适量体力活动，促进心血管功能，改善脑血液循环 老年人防体位性低血压致脑血栓形成 病人及家属学会康复功能训练的基本方法 定期到医院复查
10、,脑 栓 塞,cerebral embolism,概 述,指各种栓子随血流进入颅内动脉系统使血管腔急性闭塞引起相应供血区脑组缺血坏死及脑功能障碍。起病急，在活动中起病局限性神经缺失症状多在数秒至数分钟内发展到高峰，为脑血管疾病中起病最快的一种 栓子来源：心源性、非心源性、来源不明,病理与病理生理,多见于颈内动脉系统，尤其是左侧大脑中动脉，病理上与脑血栓形成基本相同。病理生理 栓子突然堵塞动脉，侧支循环不能迅速建立，供血区急性缺血，同时常伴有血管痉挛，故起病时脑缺血范围较广，症状较严重，当痉挛缓解，栓子碎裂、溶解，侧支循环建立时，症状可有所缓解。,临床表现,发病急骤，症状在数秒或数分钟内达高峰，是血管病中最快的多属完全性中风，栓塞部位继发血栓时病情可逐渐进展可有头痛、局灶性癫痫和不同程度的意识障碍神经系统定位体征原发病的症状和体征易发生梗塞后出血,辅助检查,头部CT有低密度病灶，低密度区中有高密度影提示为出血性梗塞腰穿可正常，有脑水肿时颅压可升高，出血性梗塞可有红细胞心电图可见心律失常、心肌梗塞等拍胸片脑血管造影,治疗及预后,治疗：包括针对脑部病变的治疗及引起 栓塞的原发病的治疗。脑部病变的治疗与血栓形成相似。主要目的为改善脑循环，减少梗塞范 围。排除出血性梗塞后可用抗凝治疗预后：死亡率为515%，存活者5060%可复发。预防：防治各种原发病。,
