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1、,超声在妇科临床的应用,华中科技大学同济医学院附属协和医院妇产科 丁玉莲,异位妊娠,一、定义：正常妊娠时，孕卵应着床于子宫体腔之子宫内膜，如果孕卵着床于子宫体腔以外，则属异常，称为异位妊娠。既往习称宫外孕，尚不恰当，因宫颈妊娠，输卵管间质部妊娠以及子宫残角妊娠，严格说来，仍属子宫的一部分，但却划为正常子宫体腔之外的妊娠。异位妊娠中输卵管壶腹部占55%60%，峡部占20%25%，伞端占17%，间质部占2%4%，其它还有卵巢妊娠。,二、病因：1炎症：变窄；粘膜功能失调。2结扎后复通不畅。3孕卵游走。4IUD。5盆腔子宫内膜异位症。6输卵管发育异常。,三、临床表现：停经（短期，一般68周）、腹痛、出
2、血。以上为输卵管妊娠的三个主要症状，约有三分之一的病人有晕厥和无力。妇科检查：腹部包块，包块内为凝固的血块及其周围包绕的器官。包块部位一般在子宫的一侧及直肠窝。偶尔也有可能积在子宫底部而在腹腔形成包块。体征：下腹部压痛，反跳痛，腹肌有抵抗，出血多者可能出现移动性浊音。宫颈触痛，后穹隆穿刺抽出不凝固血。,四、声像图：1.未破型：宫腔内不见孕囊，而在附件区见孕囊，甚至有胚芽和心管搏动，此类少见，间质部妊娠有时可见。2.破裂型：子宫稍大，宫腔内可因蜕膜出血而见暗区，子宫的一侧附件区可见形状不规则，内回声强弱不均的包块。偶尔也可在子宫底部上方看到包块。流产型：包块内有孕囊，且见胚芽及心管搏动。3.陈旧
3、型宫外孕：病程长，形成包块，机化，腹痛缓解，病人长时间不规则出血不止。图像：子宫内一侧紧贴子宫，见混合性包块，回声较上述包块强，临床摸到较硬，有时误认为卵巢肿瘤。结合病史超声可提出诊断。五、输卵管妊娠转归：1.流产；2.破裂；3.继发性腹腔妊娠。,左侧宫外孕,右侧宫外孕,子宫峡部妊娠,宫颈妊娠,宫颈妊娠化疗后,六、鉴别诊断：1黄体破裂：无停经史，发生于月经中后期，声像图上与宫外孕破裂无法区别，均为回声不均包块及陶氏腔积液。2卵巢巧克力囊肿破裂：可发生在月经后期，劳累后突发腹痛。既往史：附件包块，子宫内膜异位症。声像图上肠间渗出性液性暗区，无明显盆腔积液，卵巢囊肿仍存在。3卵巢囊肿蒂扭转：活动性
4、大，中等大小的包块，如畸胎瘤。受体位影响，如翻转，胀小便，解小便后易发生扭转。声像图上若未及时发现囊肿包块水肿、坏死。4人流后宫腔粘连：人流后4050天未来月经，腹痛、腹胀，病人症状很重。声像图上宫腔积血（量常较少），宫腔内有不规则带状暗区（有时有点状强回声）。5急性输卵管炎：经后期突发腹痛，排除宫外孕后再考虑。声像图上陶氏腔可有少许积液。6阑尾炎：局限于右下腹部包块，排除妇科病后再诊断。阑尾脓肿可累积右附件，导致右宫旁积液。,滋养细胞疾病,一、葡萄胎1、定义：绒毛上皮过度增生，间质水肿，血管消失，形成大小不一的小水泡，形如葡萄故名葡萄胎。2、临床表现：（1）常有停经后不规则阴道出血，不少患者
5、常以先兆流产而保胎；（2）早孕反应重；（3）子宫常比孕龄大；（4）部分患者附件有囊性包块。,3、声像图：（1）宫腔内不见孕囊和胎儿，有密集的强光点，呈蜂窝状布满宫腔，强光点的密集或稀疏程度表示水泡的大小。以小水泡为主时恶性度大。强光点为各小水泡的外壁相互接触形成的超声界面反射；（2）合并宫腔积血时，强光点间可有片状形状不规则暗区；（3）合并黄素囊肿时，一侧或双侧附件区见多房性暗区，大小不一，小的35，大的710。4、鉴别诊断：（1）过期流产：部分过期流产时间长，胎盘水泡样；（2）流产合并宫腔积血：积血时子宫可如孕3个月大小，较少病人子宫如停经40天大小，宫腔内呈蜂窝状；（3）子宫肌瘤变性：如囊
6、性变。,葡萄胎,二、侵蚀性葡萄胎（恶性葡萄胎）1、定义：水泡样组织侵入到子宫基层，或转移到临近或远处器官者。常见于肺转移。2、临床表现：多继发于良性葡萄胎之后，且多在葡萄胎刮宫后。（1）半年内仍有不规则出血；（2）子宫不能按期复旧或反而增大；（3）黄素囊肿持续不消退或变大；（4）尿或血HCG持续阳性或由阴转阳。（正常葡萄胎排空后，HCG两月内转阴。）,3、声像图：（1）葡萄胎刮宫后，子宫不缩小，大于正常；（2）宫壁或宫腔内有水泡状病灶，子宫形态失常。如病灶局限宫腔应与葡萄胎未刮净或再次葡萄胎相区别，后者较少见，但应警惕；（3）一侧或双侧附件区见多房性液性暗区。根据葡萄胎病灶浸润以不同程度，声像
7、图有以下三种类型：型：子宫体积正常或稍大，宫壁肌层回声欠均匀，光点粗糙，未见明显浸润病灶。型：子宫体积增大，肌层浸润病灶呈散在分布的无回声小暗区，或呈条状排列或呈螺旋分布，病灶之间或病灶以外仍可见正常肌层回声。型：子宫体积明显增大，形态不规则，肌层呈峰窝状改变。浸润病灶范围广泛，基本见不到正常宫壁。,4、鉴别诊断：（1）与绒癌相鉴别：后者常继发于流产或正常分娩之后，前者常继发于良性葡萄胎中；（2）与再次葡萄胎鉴别（宫腔病灶时）：病史，月经正常一段时间。,三、绒癌1、定义：滋养细胞失去了原来绒毛结构，或葡萄胎样组织的结构而散在侵入到子宫肌层，不仅造成严重的局部损害，并由此转移到其它部位，如阴道、
8、宫颈、肺、脑等。2、临床表现：（1）多继发于葡萄胎排除后半年或更长时间，足月分娩后或流产后；（2）不规则阴道流血，可多可少；（3）常伴有远处转移，转移到肺时可有咳血；（4）子宫增大，软。,3、声像图：（1）子宫增大，宫壁或宫腔有病灶，类似恶性葡萄胎；（2）附件区可有黄素囊肿；（3）如病灶侵蚀穿透浆膜层，可发生子宫穿孔大出血；（4）少数病例也可子宫正常，病灶有远处部位转移。绒癌和侵蚀性葡萄胎声像图有许多类似处，故应结合临床病史加以鉴别，必要时病理是诊断的最终依据。滋养细胞肿瘤在化疗期间应用B超监测和血HCG测定相结合，可作为评价疗效的一种指标。化疗过程中如疗效满意，病灶宿小，血HCG下降；如病情
9、恶化，则病灶增大，血HCG长高。但也有部分患者血HCG恢复正常的时间先于B超声像图恢复的时间。,彩色多普勒超声检查对恶性滋养细胞肿瘤的敏感性强，病变区可呈现丰富的动、静血流信号。观察研究显示，其子宫动脉血流阻力指标（RI）为0.600.01，病变区RI为0.330.03，认为以RI0.4作为诊断恶性滋养细胞肿瘤的标准为宜。但也有偶有假阳性病例，说明恶性细胞肿瘤的新生血管和滋养层周围性血流的RI值，二者之间既有显著性差异，又有重叠。因而临床上在参照超声诊断的同时，仍应重视血HCG和临床资料的综合判断。,子宫内膜异位症,有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其它部位时，称为子宫内膜
10、异位症。它包括外在性子宫内膜异位症、内在性子宫内膜异位症、间质性子宫内膜异位症。,一、外在性子宫内膜异位症（卵巢巧克力囊肿）：为常见的妇科疾病，好发年龄为3045岁。1、病因：（1）输卵管移行学说：（2）体腔上皮化生学说：（3）良性转移学说：（4）医源性学说：（5）基因学说：（6）淋巴、静脉播散学说：（7）免疫学说：,2、临床表现：（1）症状：进行性痛经，性交痛，不孕，月经失调，有肠道症状，尿道症状，发热，急性腹痛，往往月经期加重。（2）妇检：一侧或双侧附件处，摸到囊性包块，不活的，后穹隆骶结节韧带处，可有触痛结节。如在腹部伤口有局部肿块。3、声像图：子宫正常大小或稍大，一侧或双侧附件或子宫后
11、方，见形状不规则暗区，内有细小光点，囊壁不光滑。病变如发生在腹部切口处，则局部有暗区或低回声。,二、内在性子宫内膜异位症（子宫腺肌症或子宫腺肌瘤）：子宫内膜侵入子宫肌层，未超出宫体的范围，前者为弥漫于子宫肌层，后者为局限于宫体壁间某一部位，多发生于3550岁经产后妇女。子宫腺肌症或子宫腺肌瘤也可与盆腔子宫内膜异位症并存。1、病因：尚不清楚，可能与下列因素有关：（1）创伤：妊娠与分娩可能导致子宫壁的损伤，从而利于正常部位的子宫内膜向肌层生长，另外，对于子宫内膜过度搔刮也可能是一个诱因。（2）卵巢功能失调，过量的雌激素产生，有可能刺激子宫内膜向肌层生长，如腺肌症往往合并月经过多。,2、临床表现：（
12、1）症状：进行性痛经，月经过多，继发不孕。（2）妇检：子宫增大，活动差，质硬，略不平。3、声像图：子宫增大，形态无明显失常，宫壁光点增粗，分布不均。典型者后壁增厚，光点增粗，分布不均，内膜线前移。如异位子宫内膜局限于子宫肌壁的某一处，引起其周围细胞高度增生，形成一球状，称子宫腺肌瘤。瘤体周围无明显包膜，即边界不清。4、鉴别诊断：应与子宫肌瘤及子宫肥大症相鉴别。子宫肌瘤瘤体周围有包膜，边界清。,子宫腺肌症（后壁改变）,子宫肌瘤（浆膜下）,子宫肌瘤（粘膜下）,子宫肌瘤（峡部后壁）,子宫肌瘤并变性,三、间质性子宫内膜异位症：是一种特殊类型且较为罕见的子宫内膜异位症，子宫呈均匀性或局部性增大，常交腺肌
13、症的子宫增大。剖开观，肌壁增厚，其中有多个乳黄色结节或条索状突起，此结节往往向宫腔内突出，形同宫腔息肉，其蒂部较宽。多见于40岁以上的妇女。无典型临床症状，可有不规则出血和经量过多，也可有腹痛。诊刮：发现子宫内膜间质细胞，但无腺体。所以正确诊断依靠子宫标本的病理检查。声像图：子宫增大，宫壁光点分布不均，宫内膜厚。声学造影呈放射状。,1、诊断与治疗输卵管因素所致的不孕症时间：月经干净37天，H2O2波度选用1.5。操作方法：与一般输卵管通水相类似。2、协助诊断子宫粘膜下肌瘤及某些子宫肌瘤患者需要判断肌瘤发生部位者。时间：月经干净35天，H2O2浓度选11.5%。术后个别病人可发生阴道出血。,双氧
14、水子宫输卵管声学造影的临床应用,3、诊断与治疗宫腔粘连其临床症状为人流或刮宫后月经不按期来潮，而出现周期性下腹痛。B超检查可分为部分性及完全性粘连。H2O2滤度选用3%。声学造影原理：H2O2为强氧化剂，注入宫腔后与子宫内膜所含过氧化氢酶发生作用产生大量微氧泡，B超声像图显示为强回声。这些微氧泡可弥散于整个宫腔，使粘连的宫腔松解。同时又可释出新生态氧、具有较好的消失作用。声学造影方法：操作方法与通水方法相似，同时B超监视下用探针分离宫腔。治疗效果：19901996年，检查治疗30例，4例为由于过度吸刮所致的闭经，在其余的宫腔粘连者中，术后月经均不同程度恢复正常，无1例再发生粘连，造影术后不需上
15、环。,输卵管是否通畅判断标准：1、H2O2通过宫腔、输卵管到达腹腔，则该侧腹腔可有腹胀的感觉；2、推注顺利，无阻力感；3、B超下子宫两旁附件区有微泡。,B超监测卵泡发育及排卵,1、监测对象：因排卵因素所致的不孕症，分为正常月经周期的人工刺激卵泡发育。2、监测时间：月经周期第810天开始，优越卵泡12后应每天观察。直到排卵，排卵前20。3、排卵指标：卵泡缩小或消失，泡壁模糊，失去张力或卵泡内见稀疏细小光点，为黄体形成。或陶氏腔内少量积液。4、如果药物诱发卵泡生长，则往往双侧卵巢内均可见到多个卵泡，甚至数十个，B超观察排卵的卵泡就有一定观度。但不论属于哪一种监测，临床上均应结合宫颈粘液评分和病人基础体温测定。以避免因个别病人卵巢位置因素或膀胱充盈因素造成的假阳性或假阴性。5、子宫内膜厚度的观察 随着月经周期中卵泡的发育，内膜也逐渐增厚。由34，到排卵前约1112。,再见！,
