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1、第六章酸碱平衡紊乱,酸碱平衡：维持体液酸碱度相对稳定的过程。酸碱平衡紊乱：病理情况下引起酸碱超荷负、严重不足或调节机制障碍，导致体液内环境稳态的破坏。,人体动脉血：pH 7.35 7.45,正常酸碱平衡的类型及其调节酸碱平衡测定的指标及其意义单纯性酸碱平衡紊乱混合性酸碱平衡紊乱,一、体内酸碱性物质的来源：,呼吸排出,肾排出,酸碱的呼吸性调节,酸碱的肾性调节,酸,碱：包括代谢产生NH3、肝脏合成的尿 素，食物摄取后代谢产生。人体碱的生成量比酸少的多。,二、机体的代偿调节,1)血液缓冲系统代偿：,2)呼吸系统代偿:,3)肾脏调节：,4)细胞内外缓冲：,1)血液缓冲系统的调节作用,缓冲作用与缓冲系统
2、 缓冲作用：既能与酸又能与碱起反应，使溶液pH值保持不变或变化很小的化学反应。缓冲作用由缓冲系统来完成，缓冲系统由弱酸及其盐组成。5个缓冲对：NaHCO3/H2CO3;Na2HPO4/NaH2PO4;B血浆蛋白/H血浆蛋白;BHb/HHb；BHbO2/HHbO2,全血中各缓冲体系的含量与分布,2)肺的调节作用,H+HCO3 H2CO3 CO2(呼出）+H2O,CO2,CO2,CO2,CO2,CO2麻醉：,80 mmHg,3)肾脏的调节作用,近端肾小管泌H+和HCO3-重吸收远端肾小管泌H和HCO3-重吸收NH3排出远端酸化作用（排出可滴定酸，主要指尿中的H2PO4-）,肾脏通过泌尿功能排出过多
3、的酸和碱，调节和维持血液正常的pH值。普通膳食，尿液pH值6.0左右，随血液酸碱水平的变化，尿液的pH波动范围约4.4-8.2。,4)组织细胞的调节作用,H+K+,（酸中毒，高钾血症）,（碱中毒，低钾血症）,上述各调节因素的比较,调节类型 发挥作用时间 作用效果,血液 立刻(10分钟内）不持久,肺 数分钟（30分钟达高峰）仅对CO2,组织细胞 34小时 强，但导致血钾异常,肾 数小时（35天达高峰）持续时间长,三、常用指标及其意义：,1 血浆pH值,Henderson-Hasselbaclch公式,pH=pKa+log=6.1+log24/1.2=6.1+log20/1=7.401,HCO3-
4、H2CO3,2 动脉血二氧化碳分压(PaCO2)：溶解于动脉血浆的CO2所产生的张力，正常值5.3KPa(40mmHg)，反映呼吸性（肺泡通气量）的因素,3、碳酸氢盐标准碳酸氢盐（SB）：指全血在标准条件下（38，血氧饱和度100%，PCO2 40 mmHg）所测得的血浆HCO3-浓度。-反映代谢性因素指标实际碳酸氢盐（AB）：指隔绝空气的标本，在实际血氧饱和度和PCO2所测得的血浆HCO3-浓度。-与代谢性因素和呼吸性因素有关,SB与AB的关系：,4,5,6、阴离子间隙（AG）主要用于区别代谢性酸中毒AG：指未测定的阴离子（UA）与未测定的阳离子（UC）的差值，即AGUAUC。UA:未测定的
5、阴离子,SO42-、HPO42-UC:未测定的阳离子,K+、Ca2+、Mg2+Cl-、HCO3-,85%；Na+，90%Na+UC=Cl-+HCO3-+UAAG=Na+Cl-HCO3-1401042412 mM,四、单纯性酸碱平衡紊乱的类型,代谢性酸中毒,呼吸性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性碱中毒,pH,pH,代谢性HCO3-,呼吸性PaCO2,概念常见原因机体的代偿调节有关指标的变化对机体的影响,代谢性酸中毒:血浆HC03-原发性下降,导致pH值下降.,（一）原因,3.碱性消化液(HCO3-)丢失过多腹泻、肠梗阻,4.外源性固定酸摄取过多，HCO3-缓冲丢失（1）水扬酸中毒。如大量摄取阿司匹林
6、（2）含氯成酸性药物。如氯化胺、盐酸精氨酸等在体内解离出HCl，使血液HCO3-缓冲减少5.血液稀释，使血液HCO3-稀释，缓冲降低6.高血钾,（二）分类,（三）机体的代偿调节1.细胞外液（血液）的缓冲作用 H+HCO3 H2CO3 CO2+H2O 随着H+被HCO3 缓冲，SB、AB均2.呼吸（肺）的代偿调节呼吸深快，排CO2 PaCO2=HCO3-1.223.肾脏的代偿调节泌H+、NH4+，重吸收NaHCO3 4.细胞内的缓冲（细胞内外离子交换）H+进入细胞，K流出细胞，血钾5.骨骼缓冲作用骨质脱钙,若能维持在20/1，则pH保持正常下限，为代偿性代谢性酸中毒。若不能维持20/1，则pH低
7、于正常，称失代偿性代谢性酸中毒。血气分析：HCO3-、AB、SB均，PaCO2，ABSB，BE负值增大，pH,（四）对机体的影响,机理：脑组织氧化酶活,ATP 谷氨酸脱羧酶活性,-氨基 丁酸,2 中枢神经系统功能抑制：乏力、迟钝、嗜睡、甚至昏迷,3 其他：呼吸深大（Kassmal)、高钾血症等,1 心血管系统功能障碍：血压，心肌收缩力，心律失常,呼吸性酸中毒,血浆H2CO3原发性增高,导致pH值下降,（一）原因：呼吸中枢深度抑制呼吸肌麻痹呼吸道阻塞胸廓及胸腔疾患广泛的肺组织病变CO2吸入过多呼吸机使用不当,（二）机体的代偿调节,是急性呼酸的主要代偿措施,1)血液缓冲系统代偿：,2)细胞内外缓冲
8、：,急性呼吸性酸中毒,2)肾脏调节：是主要代偿方式,慢性呼吸性酸中毒,1)血液缓冲系统代偿：,血气分析：HCO3-、AB、SB均，PaCO2，ABSB，BE正值增大，pH，高钾血症,(三）对机体的影响,1)CO2潴留所致的肺性脑病（高碳 酸血症）2)舒血管引起头痛,（四）防治原则 1、防治原发病 2、改善肺泡通气是关键 3、补碱慎重 4、维护中枢神经系统和心血管系统功能、改善供血,代谢性碱中毒:血浆HC03-原发性升高,导致pH值升高.,（一）常见原因,1)酸性物质丧失过多2)碱性物质摄入过多 3)低钾血症,（二）代偿调节 1、细胞外液缓冲作用弱酸的缓冲容量小 2、肺的代偿血中H+抑制呼吸中枢
9、，呼吸浅慢，CO2排出PaCO2代偿性 3、细胞内缓冲与酸中毒方向相反,H+,K+,H+,K+,4、肾脏代偿排H+、排NH3抑制重吸收HCO3-血浆HCO3-代偿性,血气分析结果：pH或在正常上限 HCO3-、SB、AB均升高，PaCO2，ABSB，BE正值增大，血K+,（三）对机体的影响影响比酸中毒小 1、CNS 兴奋症状：烦躁、精神错乱 2、神经肌肉手足抽搦 蛋白结合钙 Ca2+碱中毒血浆Ca2+神经肌肉应激 手足抽搦 3、低钾血症与碱中毒互为因果 4、呼吸抑制 5、血红蛋白氧离曲线左移供氧不足,呼吸性碱中毒:血浆H2CO3原发性下降,导致pH值升高.,（一）原因：低氧血症，如乏氧性缺氧机
10、体代谢亢进呼吸中枢受到直接刺激，精神性过度通气人工呼吸过度肺疾患-引起过度通气,（二）机体的代偿调节：1 急性呼吸性碱中毒 主要通过细胞内外离子交换和细胞内液缓冲作用,2 慢性呼吸性碱中毒 1）通过肾脏的代偿作用为主要代偿方式 2）通过细胞内缓冲,血气分析结果：pH 或在正常上限 HCO3-、SB、AB均升高，PaCO2，ABSB，BE正值增大，血K+,（三）对机体的影响,比代谢性碱中毒更易出现眩晕、手足抽搐等症状.,五、混合性酸碱平衡紊乱,双重性酸碱平衡紊乱,三重性酸碱平衡紊乱,酸碱平衡紊乱列线图,病例七 某5岁男孩，由于明显烦躁、谵妄入急诊室，其父母代诉：患儿4h前曾服用过冰糖味的阿司匹林。平素健康，入院前2h突然呕吐，随之精神状态迅速恶化，体检除呼吸深快外，没有其他阳性体征。急诊室化验，发现血浆碳酸氢盐为16 mmolL。住院后，做了完整的血液化验，主要结果为：H+18mmolL(pH值774)，HC03-为13 mmolL，PaCO2 l.3 kPa(10 mmHg)。医生嘱密切观察患儿病情变化，但未作特殊治疗。24h后，患儿神志逐渐清醒，再次行血气分析及电解质检查,结果为：Na+132 mmoIL，Cl-84 mmolL，K+5.8 mmolL，HC03-19 mmolL,H+48 mmolL(pH值7.32)，PaC02 4.7 kPa(35 mmHg)。,
