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1、晶 状 体 病lens disease,重庆医科大学第二附属医院眼科王 秀 青,第一节 晶状体病,晶体囊及晶体纤维透明屈光间质:19D滤过紫外线调节,概述,晶状体是眼屈光介质的重要组成部分，主要病变是其透明度和位置的改变，都会产生严重的视力障碍。,白 内 障cataract,白 内 障 cataract,概念：晶状体混浊 第一大致盲性眼病!WHO统计，白内障性盲2000万人(0.02)，数千万致残(0.1),每年新增125万。印度，白内障患者就占总人口的5%（约3000万），其中1000万盲人，2100万视残患者。中国，“视觉第一中国行动”900万视力残疾者，其中白内障致盲的有400万人。,临
2、床诊断标准,广义：晶状体内出现任何混浊。但晶状体周边部的混浊对视力无影响，诊断为白内障没有临床意义。WHO从防盲治盲的角度出发，对出现晶状体混浊并且矫正视力0.5的，归入白内障诊断范围。,2023/11/18,8,什么原因引起白内障?,老化 年龄相关性白内障 代谢异常(糖尿病)代谢性白内障 真性糖尿病性白内障：多30岁，双眼，进展迅速 糖尿病患者的老年性白内障：多见，发生较早，进展较快 遗传、发育异常 先天性白内障 外伤、辐射、中毒、局部营养障碍等 外伤性白内障，辐射性白内障等,分 类,病因：老年性、外伤性、并发性、中毒性、辐射性、后发性等；发病时间：先天性、后天性；混浊形态：点状、冠状、板层
3、；混浊部位：皮质性、核性和囊膜下。,症 状,视力障碍:与晶状体混浊的程度和部位有关，渐进性、无痛性对比敏感度下降：高空间频率上明显、手术指征之一屈光改变：核性近视、晶体性散光单眼复视、多视：纤维肿胀断裂、水隙形成，棱镜效应畏光眩光：光散射干扰视网膜成像色觉敏感度下降：吸收光谱改变、晶状体核颜色改变视野缺损,年龄相关性白内障 age-related cataract,一、年龄相关性白内障Age-related cataract,概 述,中老年开始发生的晶状体混浊，随着年龄增加患病率明显提高，既往称为老年性白内障可分为皮质性、核性和后囊下三类，临床上较为常见的主要是指皮质性白内障。,年龄相关性白内
4、障 age-related cataract,临床表现,常双眼患病，发病有先后，严重程度不一主要症状：进行性、无痛性视力减退眼前出现固定不动的黑点单眼多视，物像变形或重影是早期症状，原因是晶状体内有不规则屈光状态由于晶状体核硬化而出现晶状体性近视：晶状体可逆性水肿导致屈光状态改变可引起视力的明显变化。,年龄相关性白内障 age-related cataract,皮质性白内障Cortical Cataract,占各种类型白内障的65。按其发展过程可分为4期：初发期、膨胀期、成熟期、过熟期。从初发期到成熟期可经过不同时间，从十数月到数十年不等，视力下降的程度亦不相同。,初发期,裂隙灯下观察，晶状体
5、皮质内出现空泡、水裂和板层分离 楔形混浊是此型白内障最常见的混浊形态晶体中心尚未受累，仍然透明，一般不影响视力不易被发现，只有在散大瞳孔后才可能见到混浊,膨胀期,又称未熟期，晶体混浊逐渐扩展，视力逐渐受到影响 晶状体急剧肿胀，体积变大，前房变浅，少数病人可诱发急性青光眼 仍可见空泡、水裂和板层分离 可持续数月至数年不变,成熟期,晶状体内水分和分解产物经囊膜逸出，逐渐恢复到原有体积，前房深度恢复正常，皮质完全混浊，整个晶体呈弥漫性乳白色。患者出现高度视力障碍，通常降至手动或光感,过熟期,晶状体水分继续丢失，体积变小，前房加深，虹膜震颤 晶状体皮质呈乳白色，核变为棕黄色并下沉 可诱发葡萄膜炎、晶体
6、溶解性青光眼,散瞳后盘状暗影，可由周边部看清眼底屈光力增加，可发生近视由于中央和周边部屈光力不同，单眼复视或多视逐渐变为棕黄色或棕黑色皮质不易成熟,核性白内障Nuclear Cataract,后囊下白内障Subcapsular Cataract,较前两种发病年龄早混浊部位在后囊下浅层皮质内，又称为盘状白内障由于混浊位于视轴，早期即可表现出明显的视力障碍,诊 断,裂隙灯下检查晶状体，必要时扩瞳检查根据晶状体混浊形态和视力情况容易明确诊断视力情况与晶状体混浊程度不相符时，应仔细检查玻璃体和眼底,治 疗,药物治疗：初发期可试用药物治疗，口服维生素C和B2等。白内停眼药水或卡他林眼药水，可延缓病程的进
7、展。,2023/11/18,24,白内障的治疗,1、药物治疗 眼液：谷胱甘肽眼液 苄达赖氨酸滴眼液 白内停，莎普爱思 珍珠明目液 法可林 卡林U 口服药：石斛夜光丸 复明片 羊肝明目片 障眼明等,有办法了！,2.手术治疗 是目前成熟期白内障治疗唯一的有效方法 手术适应证视力的原因 视力下降，影响工作和生活时，可手术矫正低于0.3时，属低视力，有理由手术何时手术，应考虑患者利益和技术条件医疗的原因 引起眼部其他病变，如晶状体源性青光眼影响其他眼病诊断治疗，如糖尿病视网膜病变需激光治疗美容的原因 虽丧失视力，瞳孔区变白，影响美容时,2023/11/18,26,术前检查-全身检查：1、血压（140/
8、90mmHg）术中患者血压不同程度升高 术前需严格控制血压，避免肾上腺素类药物使用，降低 术中、术后心脑血管意外发生2、血糖 影响切口愈合及视力恢复 术前完善血糖监测，严格控制血糖：空腹 8mmol/L 餐后 10mmol/L 糖化血红蛋白 8%,3、心肺功能 白内障手术多为局麻，要求患者平卧位，部分患者心肺功能差术前需评估手术风险，内科会诊协助治疗4、其他全身疾病 白血病、血小板减少症、脑梗塞（手术配 合欠佳）等5、心血管术后 长期口服泰嘉/玻利维 APC等影响凝血功能者,需暂停口服此类药物1-2周，防术中出血,眼部检查,视力检查：注意光感、光定位、色觉裂隙灯检查：注意角膜、前房、核硬度眼压
9、检查、泪道冲洗、角膜内皮计数眼部B超；测量角膜曲率和眼轴长度，以计算人工晶体度数视功能检查：根据病情选择视野检查、VEP、ERG、OCT、FFA等特殊检查,2023/11/18,29,手术方法白内障囊内摘除术（ICCE）白内障囊外摘除术+人工晶状体植人术（ECCE+IOL）超声乳化术+人工晶状体植人术（Phaco+IOL）一般选择后二者之一,2023/11/18,30,2白内障囊外摘除术,2023/11/18,32,Phaco+IOL是一种囊外摘除术式。基本方法是在角巩膜缘做一3mm小切口，将晶体核粉碎后抽吸出来。具体步骤：切口、环行撕囊、水分离、碎核、注吸、晶体植入。,白内障超声乳化(pha
10、co)联合人工晶体植入术,2023/11/18,34,3超声乳化白内障吸出术,先天性白内障 congenital cataract,二、先天性白内障Congenital Cataract,概念：为出生时或出生后第一年内发生的晶体混浊；可为家族性或散发,可伴有或不伴有其他眼部异常、遗传性或系统性疾病。我国22%30%的盲童是因先天性白内障而致盲，占失明原因的第二位。,病 因,遗传：约1/3，常见为常染色体显性遗传非遗传性：环境因素影响，约占1/3母亲孕期前三月内宫内病毒感染，如风疹、单纯疱疹病毒等；母亲孕期，特别是前三月内应用一些药物；母亲孕期患有代谢性疾病；散发性：约占1/3，原因不明，无明显
11、的环境因素影响,临床表现,可为单眼或双眼，多数是静止性，少数出生后继续发展，也有在儿童期才影响视力。白瞳症。前极性白内障后极性白内障冠状白内障点状白内障绕核性白内障核性白内障全白内障,诊 断,根据晶状体混浊的部位和程度容易诊断,治疗方法,目的：恢复视力，减少弱视和盲1、定期随访：视力影响不大者2、手术：明显影响视力者(1)早期手术:争取时间，2月前(2)延期手术：适应症：双眼不完全性、不对称、单眼白内障等(3)阻止弱视、恢复双眼视功能是术后最重要的治疗方法：全麻下行白内障抽吸术，2岁以上的可联合人工晶体植入术,外伤性白内障 traumatic cataract,三、外伤性白内障Traumati
12、c Cataract,临床类型,眼部钝挫伤所致的白内障眼球穿通伤所致的白内障眼爆炸伤所致的白内障电击伤所致的白内障,治 疗,局限性混浊，不影响视力的可保守治疗 明显影响视力的可手术治疗 手术时机根据受伤当时的病情而定 可以二期植入人工晶体,代谢性白内障 metabolic cataract,四、代谢性白内障Metabolic Cataract,糖尿病性白内障（Diabetic Cataract）,是糖尿病的并发症之一 临床表现：真性糖尿病性白内障 糖尿病患者的年龄相关性白内障 治疗：积极控制糖尿病 影响视力的可手术 最好选用肝素化处理的人工晶体,后发性白内障 aftercataract,五、后
13、发性白内障After-cataract,定义：指白内障囊外摘除术后，或外伤性白内障部分皮质吸收后所形成的晶状体后囊膜混浊。病因：囊膜下残留的晶状体上皮细胞增生、移行，形成Elschwing珍珠样小体。临床表现：白内障术后视力逐渐下降。治疗：影响视力时可行YAG激光切开，也可手术切除或剪开,后发性白内障 aftercataract,晶状体脱位,根据脱位的程度分为半脱位全脱位,处理,半脱位，无症状观察全脱位 前房脱位诱发青光眼玻璃体脱位晶体过敏性葡萄膜炎，继发青光眼嵌顿于瞳孔区急性眼压增高需手术处理,晶状体的先天异常,晶状体形成异常先天性无晶状体晶状体形成不全晶状体形态异常球形晶状体，又名小晶状体
14、圆锥形晶状体晶状体缺损,玻璃体病Vitreous Disease,玻璃体病Vitreous Disease,概 述,玻璃体是一种特殊的粘液性胶样组织，呈透明的凝胶状态，主要由型胶原纤维网支架和交联在其中的透明质酸分子构成；基本病理变化：玻璃体液化常见症状：眼前漂浮物 常见体征：玻璃体混浊玻璃体与视网膜关系密切，两者的病变常相互影响治疗原则：保守疗法、病因疗法、玻璃体手术,玻璃体病Vitreous Disease,一、玻璃体液化、后脱离,玻璃体液化（synchysis）,病因：各种原因致透明质酸大分子降解、胶原纤维支架塌陷浓缩，水份析出，凝胶变性而成为液体。临床特点发病率随年龄和眼轴长度而增加，
15、常见于高度近视化患者。,玻璃体病Vitreous Disease,玻璃体后脱离posterior detachment of vitreous,概念：玻璃体后皮质从视网膜表面分离易患因素：玻璃体液化典型体症：Weiss环的出现是确切体征,玻璃体病Vitreous Disease,玻璃体后脱离示意图,完全性玻璃体后脱离及Weiss环,飞蚊症,概念：指眼前有飘动的小黑点，可伴闪光感病因：主要是玻璃体液化和后脱离，或无明显玻璃体病变处理：散瞳仔细检查眼底，有玻璃体后脱离的不需特殊助治疗，有视网膜裂孔的需手术,玻璃体病Vitreous Disease,玻璃体病Vitreous Disease,二、玻璃
16、体积血vitreous hemorrhage,病 因,玻璃体积血常来自视网膜和葡萄膜破损的血管或新生血管视网膜血管性疾病：如糖尿病性视网膜病变眼外伤或手术其他眼底病：如视网膜裂孔形成等,玻璃体病Vitreous Disease,临床表现,根据出血量的多少而异少量出血：可有飞蚊症，视力无影响大量出血：视力急剧下降，甚至降为光感可有引起出血的原发病的表现,玻璃体病Vitreous Disease,治 疗,药物治疗：止血药、透明质酸酶、尿激酶等物理治疗：超声波、激光等；手术治疗：可用于36月以上仍不吸收的单纯性积血，或合并有视网膜脱离的积血,玻璃体病Vitreous Disease,玻璃体病Vitr
17、eous Disease,三、增殖性玻璃体视网膜病变proliferative vitreoretinopathy，PVR,基本病理过程：视网膜表面细胞增生和收缩临床特点：赤道前及玻璃体基底部和赤道后的增生性膜及其造成的多种形式的收缩牵拉，以及视网膜后膜形成。,玻璃体病Vitreous Disease,增殖性玻璃体视网膜病变（PVR),分级：A、B、C、D四级(1983年国际视网膜学委)A 玻璃体混浊有色素簇B 视网膜内表面皱褶，裂孔缘卷边，视网膜变硬，血管变形；C 完全增厚的视网膜固定皱襞 C-1 达一个象限 C-2 达二个象限 C-3 达三个象限,D 固定皱褶达四个象限的视网膜全脱离 D-1 宽漏斗状 D-2 窄漏斗状 D-3 关闭的漏斗状（看不见视神经乳头）治疗：玻璃体切割手术,玻璃体病Vitreous Disease,四、玻璃体手术,手术适应症视网膜血管病的并发症复杂性视网膜脱离复杂眼外伤其他眼病,玻璃体病Vitreous Disease,
