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1、2023/11/18,1,小儿支气管肺炎(bronchiol pneumonia in children),温州医学院附属育英儿童医院呼吸科项蔷薇Email:,2014年11月WHO实况报道重要事实,肺炎是全世界儿童因感染导致死亡的主要原因，在全世界所有5岁以下儿童死亡中占15%2013年，肺炎估计造成93.5万5岁以下儿童死亡通过免疫、充分的营养以及通过处理环境因素，可预防肺炎,2023/11/18,2,儿童肺炎的负担,全世界每年约有1.56亿5岁以下儿童发生肺炎，其中发展中国家占1.51亿（95%以上）在中国每年约有0.21亿儿童发生肺炎，在15个国家中居第六位,2023/11/18,3,
2、儿童肺炎的负担,2013年，肺炎估计造成93.5万5岁以下儿童死亡，占全世界5岁以下儿童死亡人数的15%在全球范围内大约每15秒钟就会因肺炎而夺去一个孩子的生命 我国每年约有30万婴幼儿死于肺炎肺炎是卫生部制定的需在儿童中重点防治的“四大疾病”之一,2023/11/18,4,Company Logo,www.worldpneumoniaday.org IVAC.pneumonia report,november 12th,2010,印度,全球5岁以下儿童肺炎负担,尼日利亚,刚果,阿富汗,巴基斯坦,中国,埃塞俄比亚,印度尼西亚,安哥拉,肯尼亚,尼日尔,孟加拉国,乌干达,坦桑尼亚,布基纳法索,其他
3、国家,Company Logo,全球儿童死亡病因构成（2010年）,2023/11/18,7,2023/11/18,8,世界肺炎日（World Pneumonia Day）,2009年11月2日，第一个“世界肺炎日”肺炎预防和控制全球行动计划（The Global Action Plan for the Prevention and Control of Pneumonia(GAPP)）,2023/11/18,9,大 纲 要 求,掌握：支气管肺炎临床表现、诊断和治疗原则 重症支气管肺炎的临床特点 几种不同病原肺炎的临床特点和诊断 几种不同病原肺炎的比较 熟悉：支气管肺炎的病理生理 几种不同病原
4、肺炎的胸片 了解：肺炎的分类 几种不同病原肺炎治疗原则,2023/11/18,10,概 述(Introduction),肺炎是指不同病原体或其他因素（如吸入羊水、油类或过敏反应）等导致的肺实质和（或）肺间质的炎性病变主要临床表现有发热、咳嗽、气促和肺部固定的细湿罗音严重者可引起呼吸衰竭，也可累及中枢神经系统、循环系统和消化系统等，出现相应的临床表现,2023/11/18,11,分 类（Classification）,病理分类 病因分类 病程分类 病情分类,支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎毛细支气管炎,2023/11/18,12,肺实质和肺间质,2023/11/18,13,分 类（Classifi
5、cation）,病理分类 病因分类 病程分类 病情分类,感染性肺炎非感染性肺炎,感染性 细菌性：肺炎链球菌、葡萄球菌、流感杆菌等 病毒性：RSV、Adv、流感v、副流感等 支原体：人肺炎支原体 衣原体：CT、CP、鹦鹉热衣原体 原虫体：卡氏肺囊虫 真菌性：隐球菌、念珠菌、曲菌、毛霉菌等,非感染性EOS性、吸入性、坠积性、脱屑性、化学性、风湿性、放射性等,2023/11/18,14,分 类（Classification）,病理分类 病因分类 病程分类 病情分类,急性3m,2023/11/18,15,分 类（Classification）,病理分类 病因分类 病程分类 病情分类,轻：无呼吸衰竭或其
6、他系 统受累轻，无中毒征 重：出现呼吸衰竭或其他 系统受累，中毒征,2023/11/18,16,其 他 命 名,社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指原本健康的儿童在医院外或住院48小时内发生的感染性肺炎 医院获得性肺炎（hosptial acquired pneumonia，HAP）住院48小时后发生的肺炎,典型肺炎（typical pneumonia）各种细菌性肺炎非典型肺炎（atypical pneumonia）病毒、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌、冠状病毒、禽流感病毒不明原因肺炎（unidentified pneumonia）,2023/
7、11/18,17,支气管肺炎（bronchopneumonia）,病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗,2023/11/18,18,概 述,2 岁以内婴幼儿多发四季均可发病，冬春寒冷季节及气候骤变时多发有基础疾病或年龄小者易重症，易并发症,肺炎的病因,9,温州医科大学附属育英儿童医院,Company Logo,温州医学院育英儿童医院,造成肺炎的感染因子,肺炎链球菌,儿童肺炎最常见起因 WHO估计每年有70-100万5岁以下儿童死于肺炎链球菌感染，大多数死亡病例发生在发展中国家,B型流感嗜血杆菌,第二种最常见细菌病原 随着疫苗问世，大大减少发达国家
8、发病率，但在发中国国家，包括中国，仍是儿童肺炎常见细菌病原,呼吸道合胞病毒,6个月以内婴幼儿病毒性肺炎的最常见起因也是毛细支气管炎的最常见病原体，在冷暖交替季节，如冬春季多发,支原体,介于细菌和病毒之间的一种病原体 学龄期儿童常见,10,2023/11/18,21,CAP常见病原（common Pathogen）,出生生后20天 B 族链球菌、G-肠道细菌、巨细胞病毒3 周3 个月沙眼衣原体、呼吸道合胞病毒、副流感病毒3、肺炎链球菌、百日咳博德特菌属、金黄色葡萄球菌属4 个月5岁呼吸道病毒、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌属、肺炎支原体、肺炎衣原体5岁青少年 肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎链球菌,202
9、3/11/18,22,Age,is a good predictor of the likely pathogens,Key point,BTS.British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood.Thorax,2002,57 Suppl 1:il24.,不同年龄段病原体分布情况,n=56,随年龄增长，肺炎支原体检出率越来越高 6岁患者肺炎支原体的检出率高达62%,n=69,n=115,n=50,Uehara S，et al.Pediatrics
10、International 2011；53：264276,2023/11/18,24,病 因（二）易感因素,肺组织发育不健全免疫功能低下气候突变，护理不当，通风不良；某些疾病因素（先天性心脏病，佝偻病，营养不良）,2023/11/18,25,支气管肺炎（bronchopneumonia）,病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗,2023/11/18,26,病理和病理生理,病 原,黏膜水肿、管腔狭窄,充血水肿、泡壁增厚,腔内充满炎症渗出物,低氧血症高碳酸血症,咳 嗽气 促罗 音鼻翼扇动三凹症,感染中毒症状循环系统症状消化系统症状神经系统症状水电平衡紊
11、乱,毒素,低氧血症！是支气管肺炎病理生理的核心！,2023/11/18,27,2023/11/18,28,2023/11/18,29,临床表现（Clinical manifestations）,全身症状：发热、神软/烦躁、食欲减退、腹泻呼吸系统症状：咳嗽、气促、喘息呼吸系统体征：呼吸困难、发绀、三凹、罗音WHO推荐：呼吸频率超过以下标准要考虑肺炎 60次/分 212月 50次/分 12月 40次/分,2023/11/18,30,临床表现（重症表现）,呼吸系统周围型：呼吸困难明显；中央型：呼吸节律改变；血气示PO250mmHg，和/或PCO250mmHg时 即为呼吸衰竭,神经系统（中毒性脑病）烦
12、躁和/或嗜睡，惊厥和意识障碍，球结膜水肿，前囟隆起，光反射迟钝、呼吸节律不整或呼吸暂停，脑膜刺激征，CSF压力增高,循环系统面色苍白或发灰、甲床毛细血管再充盈时间延长；HR增快；心音低钝；肝迅速增大；尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿心力衰竭？,消化系统 呕吐、腹泻外有腹胀、呕血、便血等症状，因膈肌上抬加重呼吸困难，听诊肠鸣音消失，大便隐血试验阳性,水电平衡紊乱酸中毒（代谢性/呼吸性）碱中毒（代谢性/呼吸性）高钾血症/低钾血症 低钠血症,SIADH血钠130mmol/L,血渗透压275mmol/L，尿钠20mmol/L临床血容量正常，肾功能正常肾上腺皮质功能正常，ADH升高DIC血压下降、出血、休克
13、,2023/11/18,31,并发症（Complication）,脓胸（empyema）脓气胸（pyopneumothorax）肺大泡（pneumatocele）败血症（septicemia）脑膜炎（meningitis）其他:肺不张、肺气肿和支气管扩张,2023/11/18,32,脓胸（empyema),病原：多由金黄色葡萄球菌引起。临床表现：高热不退；呼吸困难加重；患侧呼吸运动受限；语颤减弱；叩诊呈浊音；听诊呼吸音减弱，其上方有时可听到管性呼吸音。当积脓较多时，患侧肋间隙饱满，纵隔和气管向健侧移位。胸腔穿刺可抽出脓液。X线检查：早期患侧肋隔角变钝或反抛物线阴影，积液较多时可见液平或患侧呈一
14、片致密阴影，肋间隙增宽，纵隔向健侧移位。,2023/11/18,33,脓气胸（pyopneumothorax),机制：肺脏边缘的脓肿破裂与肺泡或小支气管相通，气体进入胸腔形成脓气胸。临床表现：突然出现呼吸困难、发绀、烦躁不安。患侧呼吸音减弱或消失。若于裂口处形成活瓣，胸腔内气体愈积愈多，可形成张力性气胸，严重影响呼吸运动，必须抽出胸腔气体及脓液。X线检查：立位X线可见液平面。,2023/11/18,34,肺大泡（bullae),病原：多由金黄色葡萄球菌感染引起。可为单个或数个，其大小决定于肺泡内压力和破裂肺泡多少而定。临床表现：体积小者可无症状，体积大者可引起急性呼吸困难、发绀。X线检查：X线
15、可见完整的薄壁、无液平面的大泡。,2023/11/18,35,2023/11/18,36,支气管肺炎（bronchopneumonia）,病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗,2023/11/18,37,实验室检查（laboratory test）,血常规：WBC增高，N%增高细菌 WBC正常或降低，L%增高病毒 WBC正常或轻度增高，N或L为主支原体急相期蛋白：CRP、PCT,2023/11/18,38,Microbiological Investigations,Its important to establish microbiologic
16、a diagnosis of children pneumonia!,BTS.British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Childhood.Thorax,2002,57 Suppl 1:il24.,2023/11/18,39,病原学检查,细菌培养、涂片（痰、胸水、经纤支镜灌洗液、肺穿刺液、肺活检组织等）病毒学检查:病毒分离与血清学试验 快速诊断 检测抗原 检测抗体（IgM、IgG）分子生物学技术,2023/11/18,40,其他病原体检查,肺炎支原体(MP)
17、：冷凝集试验，MP分离培养和MP特异性IgM抗体测定衣原体：细胞培养，痰找衣原体抗原，咽拭子肺炎衣原体直接分离，分子生物学技术等,2023/11/18,41,支气管肺炎（bronchopneumonia）,病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗,2023/11/18,42,胸片改变（chest X-ray）,早期肺纹理增强，透亮度降低之后两肺下野中内带出现点状 和斑片状影，可融合可有肺气肿、肺不张,2023/11/18,43,正常胸片,支气管肺炎,2023/11/18,44,正常胸片,大叶性肺炎,2023/11/18,45,正常胸片,间质性肺炎,2
18、023/11/18,46,支气管肺炎（bronchopneumonia）,病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗,2023/11/18,47,诊 断（Diagnosis）,临床表现：发热、咳嗽、气促、细湿罗音胸片改变病原诊断严重度评估并发症,2023/11/18,48,鉴别诊断（differential diagnosis）,疾病鉴别 支气管炎 支气管异物 支气管哮喘 肺结核,2023/11/18,49,鉴别诊断（differential diagnosis）,病原学鉴别/几种不同病原肺炎 呼吸道合胞病毒肺炎 腺病毒肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 G-杆
19、菌肺炎 肺炎支原体肺炎 衣原体肺炎,2023/11/18,50,不同病原体肺炎的特点,51,2023/11/18,52,支气管肺炎（bronchopneumonia）,病因 病理和病理生理 临床表现和并发症 实验室检查 影像学检查 诊断和鉴别诊断 治疗,2023/11/18,53,治 疗（treatment）,一般和对症治疗抗病原微生物治疗激素的应用并发症治疗,三分治疗、七分护理,2023/11/18,54,一般治疗和对症治疗,一般疗法：室温、湿度、饮食输液：4:1液，5ml/(Kg.h)保持呼吸道通畅：清除呼吸道分泌物、翻身拍背、体位引流、雾化吸入氧疗：鼻前庭（0.5-1L/min40%）；
20、面罩（2-4L/min）、头罩(5L/min）对症：降温；镇静；止咳、化痰、平喘剂,2023/11/18,55,五指并拢、屈曲成勺状。扣击时采用腕关节运动。每天作体位引流4次(早、中、晚、睡前)，每次5分钟,体 位 引 流,2023/11/18,56,抗病原微生物治疗,选药原则：-先送细菌培养、根据临床经验选药-根据培养结果调整敏感药物-早期用药，足剂量、足疗程-选择呼吸道浓度高药物-重症联合静脉用药,3月以下或5岁以上，首选大环内酯类4月-5岁，首选大剂量阿莫西林或头孢菌素考虑金葡菌，选苯唑青霉素或万古霉素考虑细菌合并MP/CP，可联合应用,2023/11/18,57,2023/11/18,
21、58,抗病原微生物治疗,疗程 热退且平稳、全身症状明显改善后57天，症 状、体征消失后3天 肺炎链球菌肺炎疗程7-10天 葡萄球菌肺炎在体温正常后23周停药，一般总疗程6周 支原体肺炎平均14-21天,2023/11/18,59,糖 皮 质 激 素,严重喘憋或呼吸衰竭全身中毒症状明显合并感染中毒性休克出现脑水肿胸腔大量渗出短期使用：35天,2023/11/18,60,并 发 症 的 治 疗,合并心力衰竭合并脑水肿腹胀明显合并DIC,合并呼吸性酸中毒合并呼吸衰竭合并肺不张合并脓胸,2023/11/18,61,并发症及并存症的治疗,1、肺炎合并心力衰竭的治疗 吸氧 镇静 利尿 强心 血管活性药物,
22、2023/11/18,62,并发症及并存症的治疗,2、肺炎合并中毒性脑病的治疗 脱水疗法 改善通气 扩血管 止痉 糖皮质激素 促进脑细胞恢复,2023/11/18,63,并发症及并存症的治疗,3、肺炎合并稀释性低钠血症治疗 限制水入量（血钠120130 mmol/L）补充高渗盐水（血钠120 mmol/L）,2023/11/18,64,并发症及并存症的治疗,4、脓胸和脓气胸 穿刺引流 胸腔闭式引流,2023/11/18,65,生物制剂和预防,血浆静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）肺炎疫苗-23价肺炎球菌多糖疫苗（2岁以上）-流感嗜血杆菌疫苗（2个月-5岁）,目前是否有预防肺炎的有效方法？,临床病
23、例,患儿，男，10个月，因“发热、咳嗽、喘息1周”入院。查体：神志清，精神软，呼吸急促，三凹征（），两肺听诊呼吸音粗，问及细小湿啰音及呼气相哮鸣音，心律齐，心音可，腹软，略胀，ns（）。血常规：WBC 21.3109/L,N 0.78,CRP 89mg/L,67,痰找呼吸道病毒抗原：腺病毒（）诊断：腺病毒肺炎,2023/11/18,68,患儿女，10岁，因“发热、咳嗽7天，腹痛、咳血6天”入院。入院查体：T 37.7（耳），P 106次/分，R 50次/分，BP 126/74 mmHg，Wt 23kg，神志清，精神软，面色苍白，口唇无发绀，咽充血，呼吸平稳，两肺听诊呼吸音粗，闻及细小湿罗音，心
24、律齐，心音中等，无杂音，腹软，脐周有压痛，肝脾未及肿大，四肢活动可，NS（-），卡疤（+）。,69,临床病例,化验检查：血常规crp：wbc 20109/L,N 0.878,CRP 120mg/L,70,71,入院第一天 入院第二天,72,痰培养：检出金黄色葡萄球菌诊断：金黄色葡萄球菌肺炎,2023/11/18,73,患儿，女，12m。因“发热、咳嗽伴气促5天”入院。PE：体温36.9，心率176次/分，呼吸64次/分，Bp92/46mmHg，SpO2 85%。查体：神志欠清，时有烦躁不安，反应差，面色苍黄，中毒貌，皮肤无出血点，口唇微绀，三凹征（+），两肺呼吸音粗，可及痰鸣音，右肺呼吸音低于
25、左侧，叩诊浊音，心律齐，腹平软，肢端暖。,74,临床病例,血常规+CRP：C反应蛋白（快速）160mg/L，白细胞计数 10.4109/L，血红蛋白 58g/L，红细胞压积 0.17，中性粒细胞相对值 0.770，淋巴细胞相对值 0.140。胸片：右侧胸腔积液，右肺感染。,75,血培养：菌名 肺炎链球菌，头孢噻肟=0.25(S)，万古霉素 0.5(S)。胸水培养：菌名 肺炎链球菌，头孢噻肟=0.25(S)，万古霉素 0.5(S)。痰培养：菌名 肺炎链球菌，头孢噻肟=0.25(S)，万古霉素 0.5(S)。,76,诊断：重症肺炎（肺炎链球菌）右侧脓胸败血症（肺炎链球菌）MODS溶血尿毒综合征（肺
26、炎链球菌感染后）,77,患儿，女，3岁。发热，咳嗽6天。6天前无明显诱因下在家中出现发热，体温38.5摄氏度左右，最高39.2摄氏度。伴咳嗽，呈阵法性，较剧，连咳3-4声，咳白色粘痰，无喘息、气促、发绀。,2023/11/18,78,T38.1摄氏度，p120次/分，r27次/分，bp86/55mmhg，神志清，精神可，呼吸平稳，咽充血，两肺呼吸音粗，对称，未闻及明显干湿罗音。血常规crp：crp 22.79mg/l，白细胞8.8*109/l，中性粒细胞相对值0.531，淋巴细胞相对值0.313.,2023/11/18,79,80,81,血支原体抗体：阳性诊断：支原体肺炎,2023/11/18
27、,82,患儿，男，31天。咳嗽5天，气促2天。5天前在家中无明显诱因下急性起病，出现咳嗽，阵发性，每次连咳2-3声，不剧，伴喉头痰鸣，晨起或活动时为著。无喘息，无发热，无呕吐、腹泻。2天前出现气促，哭闹时明显，无发绀。,2023/11/18,83,查体：一般情况可，呼吸稍促，55次/分，口唇无发绀，两肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心腹（）。,2023/11/18,84,患儿，男，9个月。咳嗽、喘息3天，低热1天。查体：神志清，精神反应可，呼吸稍促，53次/分，两肺听诊闻及粗湿罗音及呼气相哮鸣音。,2023/11/18,85,2023/11/18,86,Company Logo,“关注儿童肺炎，关爱儿童健康”！,42,温州医科大学附属育英儿童医院呼吸科,Thank You!,43,
