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1、2011 ESC/EAS血脂异常管理指南,基础知识,血脂组成,血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇，其中甘油三酯参与人体内能量代谢，而胆固醇则主要用于合成细胞浆膜、类固醇激素和胆汁酸,总胆固醇(TC),高胆固醇血症与动脉粥样硬化间的关系由以下研究证实：(1)动物实验；(2)人体动脉粥样斑块的组织病理学与化学研究；(3)临床上动脉粥样硬化病人的血脂检查；(4)遗传性高脂血症易早发冠心病；(5)流行病学研究中的发现；(6)干预性预防治疗试验的结果。血清TC在45mmolL(173mgd1)以下冠心病较少，冠心病人血清T
2、C多数在5.06.5mmolL(192250mgd1)，血清TC水平越高，冠心病发病越多越早，血清胆固醇每降低1，冠心病的危险性可减少2。,甘油三酯(TG),饮食中脂肪以TG存在，吸收后以乳糜微粒循环于血中餐后大约12小时后从血中消除，血TG恢复至原有水平，TG以极低密度脂蛋白循环于血中，极低密度脂蛋白如转变为小而致密的低密度脂蛋白则致动脉粥样硬化能力增高血TG2mmolL(176mgd1)并伴有LDL-C高或HDL-C低则冠心病危险性增加,脂蛋白,由于甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质，不能直接在血液中被运转，同时也不能直接进入组织细胞中。它们必须与血液中的特殊蛋白质和极性类脂（如磷脂）一起组成
3、一个亲水性的球状巨分子，才能在血液中被运输，并进入组织细胞。这种球状巨分子复合物就称做脂蛋白。,脂蛋白,脂蛋白主要是由胆固醇、甘油三酯、磷脂和蛋白质组成，绝大多数是在肝脏和小肠组织中合成，并主要经肝脏进行分解代谢,脂蛋白分类,乳糜颗粒（CM）极低密度脂蛋白（VLDL）中间密度脂蛋白（IDL）低密度脂蛋白（LDL）脂蛋白（a）Lp(a)高密度脂蛋白（HDL）这五类脂蛋白的密度依次增加，而颗粒则依次变小,CM和VLDL都是以甘油三酯为主，所以这两种脂蛋白统称为富含甘油三酯的脂蛋白LDL是血浆中胆固醇含量最多的一种脂蛋白，被称为富含胆固醇的脂蛋白。血浆中胆固醇约65%是在其内。LDL中的载脂蛋白几乎
4、全部为ApoB100（占95%以上），仅含有微量的ApoC和ELp(a)的脂质成分类似于LDL，但其所含的载脂蛋白部分除一分子ApoB100外，还含有另一分子载脂蛋白即Apo(a),脂蛋白的临床意义,CM 正常人空腹12小时后，血浆中CM已完全被清除。由于CM颗粒大，不能进入动脉壁内，一般不致动脉粥样硬化，但易诱发胰腺炎。近年来研究表明，餐后高脂血症亦是冠心病的危险因素，CM残粒可被巨噬细胞表面受体所识别而摄取，因而可能与动脉粥样硬化有关。,脂蛋白的临床意义,VLDL 只携带相对少量的胆固醇，故以往认为正常的VLDL不具致动脉粥样硬化的作用，但目前多数学者认为，血浆VLDL水平增高是冠心病的危
5、险因素。IDL 具有致动脉粥样硬化作用。,脂蛋白的临床意义,LDL 是所有血浆脂蛋白中首要的致动脉粥样硬化性脂蛋白。已经证明粥样硬化斑块中的胆固醇来自血液循环中的LDL。经过氧化或其他化学修饰后的LDL，具有更强的致动脉粥样硬化作用。,脂蛋白的临床意义,HDL HDL-C水平每增加0.026mmol/dl(1mg/dl)，患冠心病的危险性下降2%-3%。HDL的抗动脉粥样硬化作用可能是由于它能将周围组织包括动脉壁内的胆固醇转运到肝脏进行代谢有关。HDL还具有抗LDL氧化的作用，并能促进损伤内皮细胞的修复，还能稳定前列环素的活性。故HDL是一种抗动脉粥样硬化的血浆脂蛋白，是冠心病的保护因子。,载
6、脂蛋白,载脂蛋白（apolipoprotein,Apo）是一类能与血浆脂质结合的蛋白质，为构成血浆脂蛋白的主要成分。目前已报道的载脂蛋白有20余种，而临床意义较为重要且认识比较清楚的有ApoA、ApoA、ApoA、ApoB100、ApoB48、ApoC、ApoC、ApoE、ApoH、ApoJ和Apo(a)。还有胆固醇转移蛋白（CETP）。,载脂蛋白的功能,与脂质的亲和作用而使脂质溶于水性介质中。运转胆固醇和甘油三酯。作为脂蛋白外壳的结构成分，与脂蛋白外生物信息相联系。以配体的形式作为脂蛋白与特异受体的连接物。激活某些与血浆脂蛋白代谢有关的酶类。,2011年6月28日，欧洲心脏病学会（ESC）和
7、欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。,第一部分ESC/EAS血脂指南主要亮点,主要亮点,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；,取消“血脂合适范围”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略。国内外大规模前瞻性流行病学调查结果一致显示，患有心血管疾病的危险性不仅取决于个体具有某一危险因素的严重程度，更取决于个体同时具有危险因素的数目，而仅仅依靠血脂化验并不能真实反映出被检查者的血脂健康水平。,既往指南：关于“血脂合适水平”的描述,中华心血管病杂志2007;35(5):390-413,NCEP ATP(2001)中国成人血脂异常防治指南(2007)
8、,单位：mg/dL,中国 美国,摒弃,新近的血脂指南(包括2009加拿大指南和2011 ESC/EAS指南)均没有既往指南中(包括2001 NCEP ATP 和2007中国指南)“血脂合适水平”的描述；这源于近年来血脂水平“分层管理”观念的深入人心,“一刀切”的“合适范围值”有可能掩盖卒中、冠心病、心肌梗死等风险因素导致罹患、或者再次复发心肌梗死、卒中等CVD的概率 建议采用SCORE系统将患者的心血管风险分为极高危、高危、中危或低危，以此指导治疗策略的制定,Score评分,Systemic coronary risk estimation源自于大规模有代表性的欧洲队列研究证据系统评估10年间
9、首次致死性动脉粥样硬化事件纳入评估的指标：性别、年龄、吸烟、收缩压、总胆固醇和HDL-C,总体CV风险与危险分层指导治疗策略,总体CV风险,分类a/等级b,不进行血脂干预,不进行血脂干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预,生活方式干预，如未控制，则考虑用药,生活方式干预，如未控制，则考虑用药,生活方式干预，如未控制，则考虑用药,生活方式干预，如未控制，则考虑用药,生活方式干预，可考虑用药*,生活方式干预，可考虑用药*,生活方式干预,且立即进行药物干预,生活方式干预，且立即进行药物干预,生活方式干预，且立即进行药物干预,LDL-C水平,1 5,5 10，或高危,10或极高危
10、,分类a/等级b,分类a/等级b,分类a/等级b,生活方式干预,且立即进行药物干预,生活方式干预,且立即进行药物干预,生活方式干预,且立即进行药物干预,生活方式干预,且立即进行药物干预,生活方式干预，可考虑用药*,主要亮点,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；,在近乎所有的临床试验中LDL-C水平均是重要疗效指标2010 Lancet 新近发表的大型CTT荟萃分析（包含26项随机试验，共计170000位患者）再次证实LDL-C水平下降与CVD事件下降之间的剂量依赖性,2011年ESC/EAS指南再次强调：
11、LDL-C仍然是首要治疗目标,European Heart Journal 2011;32:17691818Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):16701681,CV-1109-CR-0178,LDL-C每降低1.0mmol/L对心血管终点事件的影响,Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):16701681,CV-1109-CR-0178,LDL-C每降低1.0mmol/L对死亡的影响
12、,Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):16701681,CV-1109-CR-0178,强化 vs.非强化降LDL-C治疗对心血管终点事件的影响,Cholesterol Treatment Trialists(CTT)Collaboration.Lancet.2010;376(9753):16701681,CV-1109-CR-0178,JUPITER最新分析结果再次验证 基线LDL-C水平与临床获益的关系,Hsia et al.JACC Vol.57,No.16,2011,April
13、19,2011:166675,CV-1109-CR-0178,2011 ESC/EAS指南对于血脂干预靶点的推荐,European Heart Journal 2011;32:17691818,LDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点；HDL-C：新指南明确指出尽管HDL-C和CVD风险相关，但目前无充足证据支持将其作为干预靶点；,主要亮点,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；,中国指南(2007)：危险程度及治疗目标值,中华心血管病杂志2007;35(
14、5):390-413,缺血性心血管病：冠心病和缺血性脑卒中危险因素包括：吸烟、高血压(BP140/90mmHg或降压药治疗)、低HDL-C(40mg/dL)、早发缺血性心血管病家族史(男性一级直系亲属55岁，女性一级直系亲属65岁)、年龄(男性45岁，女性55岁)、肥胖(BMI 28Kg/m2),2011 ESC/EAS指南：各危险人群的描述,European Heart Journal 2011;32:17691818,2011 ESC/EAS指南：治疗目标值更趋严格,European Heart Journal 2011;32:17691818,临床常见人群危险程度及目标值对比,3.中华心
15、血管病杂志2007;35(5):390-413,1.European Heart Journal 2011;32:17691818,2.Can J Cardiol 2009;25(10):567579,4.Circulation 2004;110:227239,ACS,稳定性冠心病、T2DM、卒中,主要亮点,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极；,2011 ESC/EAS指南：启动干预的LDL-C切点,
16、European Heart Journal 2011;32:17691818,MI患者，无论基线LDL-C水平，均启动他汀治疗,新指南 vs.既往指南：高危/极高危人群取消LDL-C启动值,3.中华心血管病杂志2007;35(5):390-413,1.European Heart Journal 2011;32:17691818,2.Can J Cardiol 2009;25(10):567579,4.Circulation 2004;110:227239,ACS,稳定性冠心病、T2DM、卒中,主要亮点,取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；干预靶点多样化，但LDL-C仍
17、是首要目标，HDL-C不作为干预靶点；极高危人群界定更加宽泛，LDL-C目标值更低；生活方式干预是基础，但对高危/极高危人群启动药物治疗更积极；针对不同临床情境提出更具体的治疗建议,2011 ESC/EAS指南：不同临床情景,家族性血脂异常儿童妇女老年人代谢综合征和糖尿病ACS或PCI,心衰和瓣膜病自身免疫性疾病肾脏疾病器官移植周围动脉疾病卒中HIV,European Heart Journal 2011;32:17691818,糖尿病患者的治疗推荐,European Heart Journal 2011;32:17691818,不同临床情景对ACS人群的建议,新指南中对ACS人群的启动时间有
18、了明确的建议，降脂目标值更低，药物治疗更积极，突出了强化降脂。,PCI人群的治疗推荐,在既往未接受他汀治疗的稳定性心绞痛和ACS患者中，PCI术前短期他汀治疗能降低MI程度。近期ARMYDA研究结果显示，接受PCI术的患者，即使术前长期服用他汀管理稳定性心绞痛或ACS风险，术前大剂量阿托伐他汀负荷治疗也能降低围术期MI发生故而推荐即使对已接受他汀治疗的患者，也应建立PCI术前常规给予负荷剂量他汀治疗的策略。,European Heart Journal 2011;32:17691818,ARMYDA研究：PCI术前他汀预治疗显著降低围术期心梗和心肌损伤,ARMYDA,ARMYDA-ACS,AR
19、MYDA-RECAPTURE,NAPLES I,NAPLES II,72%P=0.025,围术期心梗,74%P=0.001,围术期心梗+心肌损伤,46%P=0.025,围术期心梗+心肌损伤,49%P=0.012,围术期心梗,40%P=0.014,围术期心梗,Pasceri V,et al.Circulation.2004;110:674-678.Patti G,et al.J Am Coll Cardiol 2007;49:12728.Sciascio GD,et al.J.Am.Coll.Cardiol.published online Jul 1,2009.Briguori C,et al
20、.European Heart Journal(2004)25,18221828.Briguori C,et al.J.Am.Coll.Cardiol.published online Aug 5,2009,European Heart Journal 2011;32:17691818,新指南将中重度CKD单列，提出积极的治疗建议，指出他汀同时具有心肾获益，这在既往指南中没有,中重度CKD患者的治疗推荐(GFR 15-89mL/min/1.73m2),European Heart Journal 2011;32:17691818,他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗的作用尚不明确
21、-这提示他汀的获益不仅与降胆固醇相关 他汀治疗不仅能预防卒中再发，还能预防冠心病事件；对粥样硬化血栓来源的缺血性卒中，他汀治疗获益最大,卒中患者(一级预防和二级预防)的治疗推荐,第二部分药物治疗,他汀的基石地位联合降脂治疗,克利夫兰医学中心的John Hodgson教授：就像化疗对于癌症的特效一样，他汀类药物是治疗心血管疾病最有效的手段美国心脏医学杂志主编Roberts教授：他汀类药物是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效同青霉素治疗感染性疾病一样,他汀类药物治疗,他汀所带来的临床益处来自LDL-C降低的程度，而与他汀的种类无关。因此，他汀种类的选择依赖于LDL-C降低的程度。,他汀选择流程,1.评估患者总体心血管风险2.管理患者心血管风险因素3.确定患者所处的危险分层的LDL-C目标值4.计算为达到该目标LDL-C需降低的百分比5.选择一个能达到该目标值的他汀6.根据他汀治疗反应，逐渐滴定至合适剂量7.如果单用他汀不能达标，考虑联合用药,第二部分药物治疗,他汀的基石地位联合降脂治疗,联合治疗的建议,新指南“以人为本、与时俱进”,取消“血脂合适水平”的描述-强调心血管总体风险突显LDL-C的预后意义；重新定义极高危人群重申他汀的基石地位；倡导更为积极的降脂策略,
