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1、,包头市第四医院妇产科薛 芬,异位妊娠ectopic pregnancy,2,患者，28岁，已婚未育，LMP:2013年3月20日，于2013年4月29日晚 9：30 突然出现下腹部撕裂样疼痛，伴恶心、呕吐及肛门坠胀感，急送我院就诊，途中曾晕厥一次，于当晚 11：00 入院。查体:T36.5，脉搏细数，BP60/40 mmHg，P120次/min，律齐无杂音，双肺无异常一般情况差，面色苍白，四肢冰冷，精神萎靡，全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，移动性浊音阳性。妇科检查：阴道畅，指套暗红色血染，后穹隆饱满，宫颈举痛，子宫及附件触诊不清，压痛（+）。,3,病因,病理,临床表现,诊断及鉴别诊断,治疗,4,
2、症状,临床表现,停经：1/4无停经史 阴道不规则出血 腹痛：一侧下腹部隐痛或酸涨感 发生输卵管破裂时，患者突感一侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐 晕厥与休克：腹腔急性内出血及剧烈腹痛所致但与阴道流血不成比例,5,体征一般情况 大量出血可有休克表现腹部体征：下腹部明显压痛及反跳痛 出血多时有移动性浊音 较大血肿或粘连包裹时可触及包块盆腔体征：子宫略大较软，有时漂浮感 可能触及附件区包块 后穹隆饱满、触痛 宫颈举摆痛,临床表现,6,诊断=病史+症状+体征+辅助检查辅助检查 1、HCG测定：定量测定血-HCG；较同孕周正常妊娠低，且倍增在48小时内不足66 2、超声检查：3、后穹隆穿刺：暗红色不
3、凝血 4、腹腔镜检查：具有确诊意义 5、子宫内膜病理检查：仅适用于阴道流血较多者,诊断,7,直肠子宫凹陷,诊断,8,病例相关检查血常规：WBC11.1109/L，HGB105g/L，PLT235 109/L。血-HCG：4500IU/L后穹窿穿刺：抽出5ml不凝血超声检查：子宫内未见妊娠囊，内膜增厚，右侧附件区见边界不清、回声不均的混合性包块，直肠子宫陷凹处有中到大量积液。,诊断,9,鉴别诊断,10,鉴别诊断,11,治疗原则大出血休克时，积极抗休克同时手术无或少量内出血、病情轻时根据检查、B超、血HCG值等综合评估后选择适当治疗,治疗,12,手术治疗输卵管切除术（salpingectomy）：
4、适用于内出血多并发休克的急症患者 保守性手术：适用有生育要求年轻妇女 根据受精卵着床部位及输卵管病变情况选择术式：峡部妊娠可切除病灶，两侧端端缝合 伞部妊娠可挤压术排出胚胎 壶腹部妊娠可纵形切开壶腹部，取出血块和胚胎，切口不缝合，开窗术,治疗,13,病例术中所见：腹腔内大量积血，总量约3000ml，右输卵管壶腹部水肿、增粗，可见一0.5cm破口，有活动性出血，内见绒毛组织。行右输卵管切除术。,治疗,14,输卵管切开取胚术,治疗,15,输卵管切除术,治疗,16,药物治疗 适应证：一般情况良好，无活动性腹腔内出血 盆腔包块 3cm 血-HCG 2000IU/L 肝肾功能及血三系计数正常 常用药物：
5、氨甲蝶呤（MTX），米非司酮 有效指征：用药后2周-HCG呈下降趋势并3次阴性，症状缓解或消失，盆腔包块缩小 给药方法：全身或局部中医治疗,治疗,17,期待疗法 少数输卵管妊娠可能发生自然流产或被吸收，症状较轻而无须手术药物治疗。但必须掌握好适应症，而且在治疗中应严格观察，准备随时改变方案。,治疗,18,期待疗法适应症：(1)病情稳定，无症状或症状轻微。(2)血HCG1000lUL且逐渐下降者(2448小时下降大于15)。(3)阴式彩超宫内无妊娠囊但宫外可见包块直径3cm，无输卵管破裂及出血迹象。(4)本人同意行期待治疗。在期待治疗过程中如连续两次血HCG值不降或上升，或出现内出血症状则需考虑
6、立即更换治疗方案或采取手术治疗,治疗,19,宫颈妊娠：少见，病情多危重、处理较困难特点：不伴腹痛是其区别于其他部位异位妊娠主要特点处理：术前可予MTX全身治疗或宫颈局部注射 确诊后在备血前提下刮宫术；术后严密止血：纱布条填塞宫颈创面/双髂内动脉结扎或栓塞/子宫全切,治疗,20,21,1、输卵管妊娠：间质部、峡部、壶腹部（最多）、伞部 2、卵巢妊娠 3、宫颈妊娠 4、宫角妊娠 5、继发腹腔妊娠 6、阔韧带妊娠 7、原发腹腔妊娠,分类,22,输卵管炎症输卵管手术放置宫内节育器输卵管发育异常或功能异常,病因,受精卵游走子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫子宫内膜异位症辅助生殖技术,23,受精卵在输卵管发育特点,
7、输卵管腔窄，管壁薄，蜕膜形成差，不利胚胎发育输卵管血管分布不利于受精卵着床，胚胎滋养细胞穿破输卵管血管，血液自破口流入绒毛间输卵管肌层薄，胚胎滋养细胞容易穿透管壁，引起输卵管破裂,病理,24,输卵管妊娠结局,输卵管妊娠流产（tubal abortion）：多见输卵管壶腹部 发病多在妊娠812周 由于输卵管妊娠时管壁蜕膜形成不完整，发育中的 囊胚常向管腔突出，囊胚与管壁分离，易发生流产,病理,25,输卵管妊娠结局,输卵管妊娠破裂(rupture of tubal pregnancy)：多见输卵管峡部妊娠 发病在妊娠6周左右 受精卵着床于输卵管粘膜皱褶间 当囊胚生长发育时绒毛向管壁侵蚀肌层及浆膜，
8、穿破浆膜，形成输卵管妊娠破裂 短期内即可发生大量腹腔内出血陷于休克,病理,26,输卵管妊娠结局,输卵管间质部妊娠：较少 后果严重，结局几乎全为输卵管破裂 由于管腔周围肌层较厚，可以维持妊娠到34个月才发生破裂 间质部血运丰富，往往短期内发生大量腹腔内出血,病理,27,病理,1着床于粘膜皱襞内常向管腔破裂(流产型)2着床于粘膜皱襞间常穿破管壁（破裂型）,28,输卵管妊娠结局,陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂 有时内出血停止，病情稳定 时间久，胚胎死亡或吸收，长期反复内出血形成盆腔血肿 若不消散血肿机化变硬并与周围组织粘连临床上称为陈旧性宫外孕,病理,29,输卵管妊娠结局,继发性腹腔妊娠:输卵管
9、妊娠流产或破裂，囊胚从输卵管排出到腹腔内或阔韧带内并存活，存活胚胎的绒毛组织仍附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养 可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠 少有成活,病理,30,病理,31,病理,宫体增大，变软，但与妊娠月份不符子宫内膜出现蜕膜反应若胚胎死亡，滋养叶细胞活力消失，蜕膜自宫壁剥离可发生阴道流血，但排出的组织见不到绒毛Arias-Stella(A-S)反应：输卵管妊娠时，子宫内膜有时可见过度增生及分泌反应。镜检：腺体增生，腺上皮细胞增大，腺细胞排列成团，突入腺腔，细胞极性消失，形态不规则，胞浆富含空泡，核深染，有分裂相,子宫变化,32,Thanks for Your Attention,第七版妇产科学配套课件主编：乐杰 谢幸 林仲秋 苟文丽 狄 文,32,Thank you for your attention！,谢谢！,
