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1、第二节 多系统萎缩Multiple System Atrophy,纹状体黑质系统帕金森综合征MSA-P 橄榄脑桥小脑系统小脑性共济失调MSA-C 自主神经系统自主神经功能不全MSA-A,多系统萎缩(MSA),是一组原因不明的神经系统多部位进行性萎缩的变性疾病,病变主要累及,概念,神经胶质细胞胞浆内嗜酸性包涵体：突触蛋白。突触核蛋白病：MSA、PD、Lewy 痴呆、Down综合征、Hallervoden-Spats病CNS广泛神经元萎缩变性脱失&反应性胶质增生，,病因不清,病变部位：纹状体-黑质 橄榄-脑桥-小脑系统 脊髓中间内外侧核、Onuf核,病因&发病机制,病理特征,临床表现,人群患病率约
2、20/10万,男:女为1.9:1 5060岁高发,平均发病年龄54.2岁首发症状：帕金森综合征、共济失调、自主神经功能不全隐匿起病，缓慢进展，临床症状可有交替重叠,最终发展为三个系统全部受损,1.帕金森综合征(Parkinson syndrom,MSA-P）,肌强直运动迟缓步态障碍，震颤轻或无左旋多巴效差，易出现异动症,临床表现,随病情发展出现小脑体征及自主神经功能障碍,少数可有锥体束征双眼上视困难肌阵挛呼吸&睡眠障碍,进行性步态障碍、四肢共济失调、构音障碍（小脑性语言）、眼球震颤小脑性共济失调体征，下肢为重后期出现自主神经损害Parkinson综合征锥体束征,临床表现,2.小脑性共济失调(c
3、erebellar ataxia),病理特点,特征性临床表现,节前交感神经元变性,3.自主神经功能不全（autonomic dysfunction,MSA-A）,进行性自主神经功能异常,见于其它各亚型,临床表现,直立性体位性低血压：卧位Bp正常,立位收缩压下降30mmHg或舒张压下降15mmHg，心率无改变。,临床表现,3.自主神经功能不全（autonomic dysfunction,MSA-A）,性功能减退阳痿等 尿便障碍：便秘&顽固性腹泻/尿失禁&尿潴留 无汗&出汗不对称,迷走神经背核受损声音嘶哑吞咽困难心跳骤停猝死,颈交感神经麻痹：Horner征,少见症状,精神障碍,下运动神经元损害,锥
4、体系损害,腱反射亢进病理征、假性球麻痹,如肌萎缩,淡漠抑郁等,临床表现,认知功能损害,其它锥体外系损害,腭阵挛、肌阵挛，肌张力障碍,肛门括约肌EMG呈神经源性改变,辅助检查,实验室检查:无特异性,CT,壳核&尾状核氟18F多巴摄取11C-诺米芬新摄取(Parkinson病相对正常),双侧壳核低密度灶,MRI显示,PET显示,壳核苍白球T2低信号早期病例可与Parkinson病区别,辅助检查,影像学检查,辅助检查,影像学检查：桥脑：十字征,辅助检查,影像学检查：,病程中晚期,MRI:小脑脑干萎缩 第四脑室、脑池扩张,(2),辅助检查,辅助检查,影像学检查:黑质纹状体变性-对称性中脑萎缩和基底节裂
5、隙征,辅助检查,影像学检查:蜂鸟征,临床 定义标准 疾病特征PDS 运动缓慢+肌强直/位置不稳/震颤 运动速度和幅度减低，肌强 直，原始位置反射丧失，震 颤（位置性、静止性或两 者），多巴胺能药物效果欠 佳小脑性 躯干+肢体共济失调 宽基底步态，姿势步态异常，共济失调 或自发性眼震或共济失调语言 肢体共济失调和共济失调语 言，凝视诱发的眼震自主神经 体位性低血压 体位性低血压,尿失禁,功能障碍/持续性尿失禁/阳痿 膀胱充盈困难，阳痿椎体束征 不作为诊断MSA的定义标准 腱反射增强，病理征（+）,诊 断,2004年改良Gilman诊断标准,2004年改良Gilman诊断标准,附加症状或体征：严重
6、的慢性便秘、大便失禁 慢性疲劳或无力感 排汗改变，肢体远端变色 女性生殖器感觉减退 REM睡眠障碍 不对称的上运动神经元性无力,诊断分级 定义可疑 1项定义标准+2项疾病特征可能P型 自主神经定义标准+PDS，L-dopa疗效不佳可能C型 自主神经+小脑功能障碍定义标准确诊 病理学证实,诊 断,2004年改良Gilman诊断标准,病史 30岁以前发病 相似疾病的家族史 可解释临床表现的系统疾病 与药物无关的幻觉体查 痴呆 垂直扫视缓慢/垂直性核上性凝视麻痹 局限性皮质功能障碍:失语/异己手综 合征/顶叶综合征实验室检查 代谢、分子遗传或影像学支持由其他病因所致,诊 断,排除标准,帕金森病皮质-
7、基底节变性血管性帕金森综合征路易体痴呆进行性核上性麻痹遗传性或非遗传性小脑性共济失调纯自主神经功能不全继发性自主神经功能不全,鉴别诊断,多进盐食 氟氢可的松0.11mg/d 米多君(midodrine)2.5mg,2次/d,p.o(外周交感神经1-受体激动剂)穿齐腰弹力内裤 睡眠取头高位,尚无特效疗法 少数患者病初用大剂量美多芭可缓解症状,体位性低血压,治疗,病例讨论,男性，48岁，进行性四肢僵硬伴声嘶、饮水呛咳、头晕3年，尿便障碍1年。患者1年前开始出现四肢僵硬，活动不灵活，动作迟缓，动作开始困难，走平路和上楼均困难，生活尚可自理，在当地医院就诊，考虑“帕金森病”，曾口服“美多巴”治疗效果欠
8、佳。并逐渐出现声音嘶哑、吞咽缓慢、饮水呛咳；常头晕，无天旋地转感，多站立后出现，无伴耳鸣、听力下降，无恶心、呕吐。1年前开始出现小便困难，尿频，每日十余次，有时出现尿失禁，无尿痛；常便秘，无腹泻、腹痛。无行走不稳、易跌倒，无黑蒙、视物重影、视力下降，无头痛等不适，胃纳、睡眠可，体重无明显下降。,5年前曾行腰椎间盘突出手术。否认毒物接触史。余既往史、个人史、家族史无特殊。入院查体：血压：卧位：150/90mmHg,坐位80/50mmHg。面具脸，面部表情缺乏。神清，高级神经活动未见异常;声嘶，饮水呛咳，吞咽困难，余颅神经检查无异常;四肢肌张力强直样增高，左侧肢体肌力IV级，右侧V-级，共济运动未
9、见异常，无不自主运动，慌张步态，动作迟缓，起动困难；感觉系统未见异常；四肢腱反射亢进，双侧巴氏征阳性，左侧Hoffman征阳性，双侧掌颌反射阳性。右侧Horner征阳性，,辅助检查：B超显示小便潴留150ml。X-ray：颈椎及胸椎退变。肌电图：未见异常。胸部CT：右肺胸膜下小结节影。头颅MRI：见下,定位诊断：定性诊断：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断：诊疗计划：,定位诊断：锥体外系 自主神经系统 锥体束（皮质脊髓束、皮质核束）定性诊断：脑血管病/感染/外伤/肿瘤/脱髓鞘/代谢和营养障碍/中毒/遗传/变性,初步诊断：诊断依据鉴别诊断：副肿瘤综合征 帕金森病 纯自主神经功能不全 诊疗计划：检查：治疗：,
