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1、急性心梗护理查房,本次查房的重点,1、PTCA的适应症及并发症2、什么叫无复流现象,一、简要病史,患者 徐正权 男 57岁 住院号 9557 武进农保，育有一女。因突发胸痛七小时余于2015-03-25平车入病房。患者今日凌晨01：00左右无明显诱因突发睡梦中胸痛，位于胸骨中段偏左，性质剧烈，伴冷汗，约20余分钟自行缓解，未予特殊重视。约凌晨四点左右再发胸痛，性质部位同前，持续不缓解，入我院急诊就诊，行ECG示：窦性心律，AVR导联抬0.5-1.0mm，、AVF导联0.5-1.5mm,考虑急性心肌梗死，左主干病变可能性大。急诊予波立维、拜阿司匹林、吗啡等治疗后收入我科。拟行急诊CAG+PTCA
2、术，术中造影示：右冠开口偏心狭窄30%，近中段分别狭窄50、70%，左前降支近段一处60%偏心狭窄，旋支开口后次全闭塞，远端血流TIM级，次全闭塞处分出第一钝缘支开口狭窄70%。对旋支近段次全闭塞处行球囊扩张后显示病变处再通，患者出现血压偏低、窦性心动过缓与交界性心律交替出现，予654-2静推、多巴胺泵入后血压、心率渐稳定。换球囊至旋支近段处扩张后造影示病变处狭窄明显减轻，但第一钝缘支开口病变明显加重至狭窄约90%，经球囊扩张后狭窄减轻至50%左右，决定结束手术，加压包扎，安返病房，择期复查造影。术后患者自觉胸痛症状缓解，收入ccu进一步治疗。,既往史：患者既往有高血压病史八年，平时口服降压药
3、长江1号，自诉平时血压控制在130-140/70-90mmHg。否认糖尿病病史及药敏史。有吸烟史40年，平均30支天。家族史：父母均有高血压病史，堂兄曾在他这个年纪时也患过急性心肌梗死。查体：T36.9，P55次/分，R18次/分，BP150/85mmHg。双肺呼吸音低，未及干啰音、湿啰音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未及明显病理性杂音，无心包摩擦音。,实验室检查：,03/26B超：脂肪肝趋势 右肾囊肿(2.6x2.4cm),心电图示：,心电图示：,心电图示：,1、冠心病 急性侧壁、后壁心肌梗死 KILLIP级2、高血压病,入院诊断：,治疗,急诊CAG+PTCA术后收入ccu，予级 低盐低脂饮食
4、，心电、血压监护，动态观察心肌酶谱及心电图变化等。术中带回比伐卢定及多巴胺，11:30患者生命体征平稳，BP134/89mmHg,予停泵多巴胺。术后予波立维、拜阿司匹林、盐酸替罗非班三联抗血小板、克赛抗凝、托妥调脂稳定斑块，倍通及倍缓抗心肌缺血、韦迪抑酸保胃治疗及监测24h尿量观察水电解平衡情况。03-26血钾：3.67mmol/L,予补达秀1.0gqd口服03-27予福松通便，03-29停泵鲁南恒康。,评分,护理查体,二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，又称心尖区 肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间；主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间；主动脉瓣第二听诊区：在胸骨左缘第3肋间；三尖瓣区：在胸骨下端左缘，即
5、胸骨左缘第4、5肋间。,（）03-25潜在并发症冠脉内血栓形成、无复流、猝死等：予心电、血压监护，动态观察心电图及心肌酶谱的变化；告知病人如有胸闷、胸痛等不适要及时拉铃告知医护人员；嘱患者多饮水，每小时200ml为宜，以促进造影剂的排泄，减少对肾脏的损害；遵医嘱正确用药。：03-30患者未出现上述并发症,二、护理诊断,（）03-25有出血的危险与使用抗凝剂有关：嘱患者术侧肢体做握拳动作，勿用力撑，并向患者解释重要性，以取得合作固定好留置针及各三通、延长管，并严密观察伤口有无出血、渗血或术区有无血肿严密监测生命体征随时观察患者的口腔黏膜有无出血，或痰中带血丝，或出现血尿如有出血情况，及时通知医师
6、，并立即配合医生给予积极的处理 6克赛皮下注射后嘱患者按压10min，防止皮下出血，并注意更换注射部位：03-30 患者未发生出血,护理诊断,（）03-25焦虑与担心疾病愈后有关：解释说明有关疾病的基本知识和防治方法，增强战胜疾病的信心向患者讲明住进后病情的任何变化都在医护人员的严密监护下并能得到及时的治疗加强与病人沟通，做好生活护理，态度和蔼，取得病人的信赖：03-29患者焦虑缓解，积极配合治疗,护理诊断,（4）03-26 知识缺乏：给患者讲解疾病相关知识发放宣传手册 把疾病预防知识渗透到日常生活护理当中，加强、加深病人的理解同时不放松对患者家属的健康宣教 5 针对患者的生活习惯好相应宣教，
7、改变生活方式，戒烟，强调吸烟及高脂肪饮食均是诱发冠心病的高危因素：03-患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知识和防治方法,二、护理诊断,（5）03-27便秘与活动少，绝对卧床有关：评估患者平时排便情况，有无习惯性便秘情况排便时勿用力，遵医嘱口服福松，一日两次合理饮食，及时增加富含纤维素的食物，如韭菜、芹菜、香蕉等腹部顺时针按摩，促进肠蠕动排便时提供隐蔽的环境，如病情允许可以让病人在床边大便：03-28患者已大便,二、护理诊断,选择PTCA的标准,病人有典型心绞痛；无创性功能测试有心肌缺血的证据；内科治疗无效需进一步血管重建；冠脉及病变解剖适合于PTCA；为提高生活质量；,PTCA最理想的适应症
8、,稳定性劳累型心绞痛病人，经充分内科治疗仍有心绞痛发作运动ECG和/或同位素心肌显像有心肌缺血的客观证据，冠脉单支病变、特别是近段非开口部位孤立性、局限性、非钙化性、向心性、不累及重要分支的病变心功能良好,PTCA的成功指标,PTCA术后官腔直径狭窄较术前减少大于等于20%，最终管腔直径狭窄减少至50%以下，且不伴有重要并发症如急性心肌梗死，急诊冠状动脉旁路移植术后或死亡。多支病变行PTCA，当扩张的所有病变全部被成功的扩张或关键行狭窄倍成功的扩张伴有临床改善时视为成功。,PTCA的并发症,1.冠状动脉内膜撕裂及夹层2.冠状动脉痉挛3.冠状动脉闭塞4.急性心肌梗塞5.冠状动脉破裂或穿孔6.心律
9、失常7.应激性溃疡8.腹痛9.支架急性和亚急性血栓,无复流现象(no-reflow),是指闭塞的心外膜冠状动脉再通后，心肌组织无灌注的现象。冠状动脉造影表现为血流明显减慢(血流=TIMI 2级)，而冠状动脉无残余狭窄、夹层、痉挛或血栓形成等机械性梗阻存在。,无复流现象的诊断方法,1、临床症状部分病人无症状大部分病人出现胸痛（PCI后0-24h）、严重者即刻出现心衰、低血压、心原性休克、甚至死亡。2、心肌标志物升高3、心电图AMI患者再灌注治疗后，抬高的ST段完全回落或无回落可以作为反映心肌灌注或无复流的替代指标，ST段抬高指数减少(=50%)或ST段抬高指数增加(=30%)，对判断微血管灌注或无复流均有较高准确性(81%)。,无复流的预防,1.药物PCI术前或术中冠状动脉内或外周静脉给药 硝酸甘油（Nitroglycerin）腺苷（Adenosine）尼可地尔(KATP通道开放剂)（Nicorandil）维拉帕米（Verapamil）地尔硫卓（Diltiazem）GP IIb/IIIa受体拮抗剂（GP IIb/IIIa receptor antagonist）等均可减少无复流现象的发生。2.远端保护/血栓抽吸装置（主要用于桥血管PCI和AMI直接PCI）3.直接支架植入4.准分子激光消栓,谢谢！,
