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1、1,乳腺癌的术后护理,2,乳腺癌是常见的乳腺恶性肿瘤,也是女性最常见的恶性肿瘤之一,仅次于子宫颈癌，且有越来越多趋势，以4060岁居多，但有年轻化趋势。男性乳癌见。,3,（一）病因 病因尚不清楚，一般认为有以下易患因素：,4,1.性激素变化 更年期卵巢功能逐渐减退，以至垂体前叶功能增强，促使肾上腺皮质产生雌激素；6064岁，肾上腺皮质产生较多雌激素。雌激素变化使乳腺腺体上皮细胞过度增生，进而导致乳癌的发生。2.激素因素作用 初潮早于12岁，绝经晚于50岁，未婚，未哺乳，35岁以上未育者发病率高。3.遗传因素 母女关系高10倍，姐妹高23倍。,5,4.饮食习惯 高脂饮食者发病多，肥胖人发病率高。
2、5.癌前期病变 如乳房囊性增生病,乳腺纤维腺瘤及乳管内乳头状瘤等与乳癌发生也有关系。6.其他因素 如放射线,致癌药物等。,6,（二）临床分期 临床上根据肿瘤的大小，与皮肤粘连程度，以及腋窝淋巴转移情况，将病程分为四期:,7,一期：肿块直径5cm，与皮肤广泛粘连或有溃疡，与深部筋膜,胸肌粘连固定。同侧腋窝淋巴结已融合成团，但尚能推动。四期：癌肿广泛扩散，与皮肤或胸肌,胸壁粘连固定；同侧腋窝淋巴结已融合固定；或锁骨下淋巴结肿大；或有远处转移。,8,根据以上临床分期，可估计预后及制定治疗方案。,9,（三）转移途径1.局部扩展 癌细胞沿导管或筋膜间隙蔓延，继而侵及Cooper韧带和皮肤。2.淋巴转移
3、主要途径有：（1）癌细胞沿胸大肌外侧缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，然后侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结，进而经胸导管（左）或右淋巴管侵入静脉血流而向远处转移，约占60%。（2）癌细胞向内侧淋巴管，侵入胸骨旁淋巴结，继而到达锁骨上淋巴结，并通过同样的途径进入血循环，占20%30%，原发灶多在乳房内侧部分。,10,3.血运转移 癌细胞除可经淋巴途径进入静脉外，亦可直接侵入血液循环而致至远处转移。最常见的远处转移部位依次为肺,骨,肝。,11,（四）评估,1.临床表现（1）乳房肿块：多见于外上象限，其次是乳头,乳晕和内上象限。早期表现为无痛,单发,质硬,表面不光滑,与周围组织分界不清,不易推动。一般无自
4、觉症状，常于洗澡,更衣或查体时发现。,12,（2）皮肤改变：癌肿块侵及Cooper韧带，可使韧带收缩而失去弹性，导致皮肤凹陷，即所谓“酒窝征”；癌细胞阻塞于皮下,皮内淋巴管，可引起局部淋巴水肿，皮肤呈“橘皮样”改变。晚期，癌细胞侵入皮肤，可出现多个坚硬小结节，形成卫星结节，癌细胞侵入背部,双侧胸壁，可限制呼吸，称铠甲胸；有时皮肤破溃形成溃疡呈菜花状。,13,（3）乳头改变：临近乳头或乳晕的癌肿，可侵入乳管使之缩短，把乳头牵向癌肿一侧，进而导致乳头扁平,回缩,凹陷；若外上象限癌肿可使乳头抬高；乳头深部癌肿侵入乳管使乳头凹陷,两侧乳头不对称。,14,（4）区域淋巴结肿大：常为患侧腋窝淋巴结肿大，淋
5、巴界线为散在,数目少,质硬,无痛,可被推动；以后数目增多，并融合成团，甚至与皮肤或深部组织粘连。大量癌细胞阻塞腋窝淋巴管可致上肢淋巴管水肿。晚期锁骨上淋巴结增大,变硬。少数对侧腋窝淋巴结转移。,15,（5）全身症状：早期一般无全身症状，晚期患者可有恶性肿瘤转移表现，如：肺转移时出现胸痛,咯血,咳嗽,气急；骨转移时出现腰背痛,病理性骨折（椎体,骨盆,股骨）；肝转移时出现肝肿大,黄疸。,16,（6）特殊乳癌表现,1）炎性乳癌：少见，一般发生于年轻女性，尤其在妊及哺乳期，发展迅速，转移早，预后极差。表现为：乳房增大，皮肤红肿热痛，似急性炎症表现，确诊整个乳房肿大发硬，无明显局限性肿块。,17,(6)
6、特殊乳癌表现,2）乳头湿疹样癌（又称Paget）：少见，恶性程度低，发展慢。发生在乳头区大乳管内，后发展到乳头。表现为：乳头刺痒,灼痛，湿疹样变，以后出现乳头,乳晕呈糜烂,脱屑，如湿疹样，进而形成溃疡。病变发展则乳头内陷,破损。淋巴转移出现晚。,18,（7）特殊检查：主要是疾病的特有检查及必要的术前检查。具体参见乳房评估内容.,19,2.与疾病相关的健康史及个人史 重点评估危高因素，内容包括既往史,月经史,生育史与哺乳史,家族史,乳腺外伤史,手术史,疾病史,内分泌治疗史,盆腔手术史等。,20,3.心理社会状态,内容包括患者的年龄,职业,文化程度,婚姻状况,有关疾病的知识掌握状况（是否明确诊断，
7、是否转移，患者是否知道疾病诊断，对疾病相关知识的了解程度），对健康的看法,认识和反应，患者的自我概念，家庭经济与社会支持情况等，这些因素对患者接受疾病事实，术后康复都有很大影响。乳癌的治疗是创伤性的，根治术后一侧胸部塌陷，影响躯体形象，故应评估患者对自我概念和自我形象的变化。,21,（五）治疗以手术为主，辅以综合治疗,22,1.手术治疗（1）乳癌根治术：切除乳腺，癌肿周围至少5cm皮肤,乳腺周围脂肪，胸大,小肌和筋膜十腋窝，锁骨下脂肪组织及淋巴结。适于一二期的病人。（2）乳癌扩大根治术：根治术同时切除24肋软骨及肋间肌以及胸廓内动静脉及周围淋巴结。适于肿瘤靠内侧的早期病人。,23,（3）改良乳
8、癌根治术：单纯乳腺切除，同时做腋窝淋巴结清扫，保留胸肌。（4）乳房单纯切除或部分切除：对晚期或年老体弱不能耐受根治者适用。,24,总体上，乳癌根治术是当前比较适用的主要手术方式，有胸骨旁淋巴结转移时行扩大根治术；腋窝淋巴结无转移或仅少数尚能推动淋巴结转移时行改良根治术；晚期乳癌选择乳癌姑息性切除。,25,2.化疗 术后应用化疗时必要的全身性辅助治疗方式，可降低术后复发率。要求多疗程联合化疗，因为癌细胞不能一次性消灭，癌细胞增殖周期比较长，而化疗药物仅对增殖期细胞有效,不同的化疗药作用部位不同，常用的有CMF方案（环磷酰胺,氨甲蝶呤,5-氟尿嘧啶）,CAF方案（环磷酰胺,阿霉素,5-氟尿嘧啶）,
9、ACMF方案（阿霉素,环磷酰胺,氨甲蝶呤,5-氟尿嘧啶）,MFO方案（丝裂霉素,5-氟尿嘧啶,长春新碱）等。,26,主要化疗反应有呕吐,静脉炎,肝功能异常,骨髓抑制等。,27,3.放疗 在术前,术后采用。术前杀灭癌肿周围癌细胞，术后减少扩散及复发，可提高5年生存率。一般在手术后23周，在锁骨上,胸骨旁以及腋窝等区域进行放射。此外，对骨转移灶及局部复发灶照射，可缓解症状。,28,4.激素疗法 激素的效用与患者的年龄，特别是是否绝经有很大关系。绝经前患者主要采用卵巢切除或X线照射卵巢，或使用雄激素也有同样作用，尤其是骨转移患者。绝经5年以上的病人用雌激素治疗。,29,（六）护理,1.自我形象紊乱
10、与乳房根治术后失去一侧乳房有有关。（1）诊断依据：乳房是女性标志之一，根治术后，由于手术切除组织多，伤口创面大，使形体发生了改变。另外，在未明确诊断的患者，有对癌症的恐惧感，再被告之将被切除乳房造成精神损伤也可致恐惧。（2）护理目标：患者能够现实地评价自身状况，能接受失去乳房的事实。,30,（3）护理措施关心,尊重,耐心倾听，鼓励患者表达想法及要求。介绍手术必要性，并取得家属尤其是患者配偶的支持,理解与合作。术后引导患者尽早正视现实，观看伤口。介绍有关整形,修饰弥补缺陷的方法。,31,2.潜在并发症 出血,气胸（损伤胸膜）,皮下积血积液,皮瓣边缘坏死。,32,（1）护理目标：并发症能够被及时发
11、现，并得到积极的预防及处理。,33,（2）护理措施:1）密切观察生命体征（血压,脉搏,呼吸）：扩大根治术患者注意呼吸，及时发现气胸（胸闷,呼吸困难），鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，防止肺部并发症。2）防止皮瓣下积血积液：用弹力绷带加压包扎伤口，使皮瓣与胸壁贴合紧密。注意松紧合适，注意患侧手臂血液循环情况。如包扎过紧，可出现脉搏扪不清，皮肤发紫,发冷等；引流管接负压吸引，妥善固定，保持通畅及有效负压；术后3天内患肢肩关节制动，防止腋窝皮瓣移动而影响伤口愈合。,34,3)观察引流液的量,颜色，注意有无出血。一般引流管在术后3天拔除。麻醉清醒后取半卧位，以利于呼吸和引流。若出现积血积液，可无菌操作下穿刺
12、抽液，然后加压包扎。皮瓣边缘坏死时，应及时换药，剪除坏死皮瓣，待其自行愈合或二期植皮。,35,3.体液过多 上肢水肿：与乳房根治术后淋巴管破坏及腋静脉回流受阻有关。,36,（1）护理目标：患者能够叙述水肿的促成因素及预防方法，水肿有所减轻并消失，无进一步损害。,37,（2）护理措施：1）向患者讲解水肿形成的原因。2）患肢抬高,按摩,适当活动。出现水肿时，可适当限水钠，应用利尿剂，减轻淋巴水 肿。保护患肢，避免意外伤害。3）不可在患肢上量血压,注射及抽血，患 肢负重不宜过大，不应用强力洗涤剂，不宜带首饰或手表。4）建议采用护肤脂，防止皮肤干燥,脱屑。,38,4.上肢活动受限 与术后瘢痕牵拉有关。
13、,39,（1）护理目标：患者能够逐步恢复患侧上肢正常活动，日常活动需求得到满足。,40,（2）护理措施1）做好生活护理，满足需求。）讲解患肢早期活动的意义及原则，消除顾虑。如无特殊情况应早期进行功能锻炼，术后小时内开始活动手指及腕部，可做伸指,握拳,屈腕等活动；天活动患肢肘关节；天后活动肩部，鼓励患者自己进食,梳理头发,洗脸等活动；天左右进行手指爬墙活动,画圈,滑轮运动,手臂摇摆运动,用患侧手梳头或经头顶摸至对侧耳廓等。原则是：上肢活动在天以后，天之内不要上举，天之内不外展，上肢负重不宜过大过久。,41,.知识缺乏 缺乏乳癌康复期保健知识。,42,（）护理目标：患者能够叙述术后恢复期的注意事项
14、，并能正确进行乳房自我检查。,43,（）护理措施）健康指导：）继续功能锻炼。）保护伤口，避免外伤，患肢不能过多负重。）尊医嘱继续按时化疗及放疗。）术后年之内避免妊娠。）定期检查，每月进行乳房自我检查。,44,六 乳腺疾病的健康教育,健康教育内容包括乳房的自我检查和术后康复锻炼。,45,（一）乳房自我检查（breast self-examination,BSE)多数乳房疾病是由患者自己发现的，对于岁以上的妇女，特别是岁以上的女性，应每月自我检查一次；已进入更年期,妊娠及哺乳的妇女应定期自我检查。定期的乳房自我检查有助于及早发现乳房的病变，以便于及时治疗。检查最好在月经后的天。乳房自我检查方法如下
15、。,46,.诊视脱去上衣，面对穿衣镜，两臂下垂放在身体两侧，观察两侧乳房的大小,形状,轮廓是否对称，有无局限性隆起,凹陷或橘皮样改变；乳头有无回缩,抬高及分泌物；乳晕有无湿疹。然后改换体位，双手撑腰,上举,稍微侧，从不同角度观察上述内容。,47,.触诊平卧或侧卧触摸乳房，乳房较小者平卧，乳房较大者侧卧，肩下垫软薄枕，左手手臂置于头下，右手手指并拢，用手指掌面轻柔平按，触摸左侧乳房，切忌重按或抓捏。检查一般是从乳房外上象限开始，依次为外下,内下,内上象限，最后触摸乳房中央（乳头,乳晕）区。注意乳头有无溢液。然后左臂放下，用右手触摸左侧腋窝淋巴结有无肿大。用同样的方法检查另一侧。如发现肿块，应及时
16、到医院作进一步检查，以便明确诊断。,48,（二）乳癌术后康复锻炼术后康复锻炼时预防术后并发症,促进患肢功能恢复的重要手段。如无特殊情况应鼓励患者早期锻炼。患者术后可因疼痛,疲乏等原因，而不能集中注意力学习，因此一定要在术前向患者讲明术后功能锻炼的重要性，并教会锻炼步骤及方法，以便术后配合。,49,.评估患肢血液及淋巴循环状况，注意有无受损情况。.术后小时内麻醉清醒后，即可开始协助患者进行手指,腕和腿部的屈曲和伸张运动。嘱患者在伤口愈合前，不作患肢手臂的外展运动。.术后天可开始患肢的功能锻炼，从肘部开始逐步发展到肩部，如鼓励患者用患侧的手进行日常自理活动，如刷牙,梳头,洗脸等。,50,.指导患者在仰卧或坐位时，将上肢外展，肘部放在枕头上，使其抬高过肩。避免上肢内收，以防造成腋下窄缩，引起不适。.待腋下引流管拔除之后，术后天可教患者逐渐作上臂的全范围关节运动：如手指爬墙，划圈运动等。,
