社区矫正执行档案装订目录.docx

《社区矫正执行档案装订目录.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《社区矫正执行档案装订目录.docx（126页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、社区矫正执行档案装订目录序号文书名称页码一、调查评估1委托调查评估函2调查评估笔录3被调查人评估表4调查评估意见审核表5调查评估意见书6不予调查评估函7延期调查评估协商函二、交付执行一类（判处管制、宣告缓刑）8判决书9起诉书副本10执行通知书11结案登记表12社区矫正告知书二类（裁定假释）13刑事判决书14刑事裁定书15起诉书副本16执行通知书17结案登记表18假释审批表19危险性评估报告20假释证明书副本21罪犯在服刑期间教育改造情况材料三类（暂予监外执行）22刑事判决书23起诉书副本24罪犯暂予监外执行决定书25罪犯暂予监外执行通知书26罪犯病情诊断书27罪犯妊娠检查书28生活不能自理鉴别

2、书29保证人具保书30罪犯在服刑期间教育改造情况材料四类（其他）31社区矫正法律文书补齐通知书32社区矫正对象未按规定时间报到情况通报33社区矫正对象漏管情况通报三、执行文书34社区矫正对象基本信息表35社区矫正对象风险评估测评表36社区矫正工作委托书37社区矫正对象报到通知书38自愿接受信息化核查承诺书39矫正小组成员责任书40社区矫正（入矫）宣告书41不准出国（境）告知书42法定不准出国（境）人员通报备案表43社区对象矫正方案四、审批类文书44社区矫正对象减免集中学习（公益活动）审批表45社区矫正对象确定（调整）管理类别审批表46社区矫正对象外出审批表47社区矫正对象经常性跨市、县活动审批

3、表48社区矫正对象执行地变更审批表49社区矫正对象进入特定区域场所审批表50社区矫正对象会客审批表51暂予监外执行社区矫正对象延长病情复查期限审批表52社区矫正对象病情诊（诊断）书面报告53社区矫正对象外出委托监管函54关于征求社区矫正对象执行地变更意见的函55关于征求社区矫正对象执行地变更意见的复函56社区矫正对象执行地变更决定书57社区矫正对象准予（不予）外出（经常性跨市、县活动）通知书58社区矫正事项审批告知书59保证人资格审查表60保外就医社区矫正对象保证人变更通知61社区矫正对象表扬（训诫、警告、使用电子定位装置）审批表62社区矫正对象表扬（训诫、警告、使用电子定位装置）决定书63对

4、社区矫正对象使用电子定位装置告知书64协助查找社区矫正对象通知书65社区矫正对象脱离监管查找情况通报66禁止令协助执行函五、提请类文书67提请治安管理处罚（撤销缓刑、撤销假释、收监执行、减刑、逮捕）审核表68治安管理处罚（撤销缓刑、撤销假释、收监执行）建议书69处罚复议决定书70社区矫正对象逮捕建议书71社区矫正对象拟减刑公示72社区矫正对象减刑建议书73社区矫正对象矫正期限变动记录表六、解除矫正文书74社区矫正对象个人总结75社区矫正期满鉴定表76暂予监外执行社区矫正对象刑期届满证明77解除（终止）社区矫正审批表78解除社区矫正宣告书79解除社区矫正证明书80解除（终止）社区矫正通知书81社

5、区矫正对象转入安置帮教通知书备注：1、执行档案为县级社区矫正机构工作档案；相关文书根据实际工作情况选择相应执行文书，未使用文书不予装订。2、受委托的司法所建立工作档案，在依托宁夏社区矫正信息管理平台基础信息的基础上保留确定矫正小组和矫正小组落实矫正方案的有关材料；社区矫正方案；社区矫正工作记录（包括社区矫正奖惩、核查、走访、教育、公益活动及矫正小结等相关材料）、社区矫正对象被裁定撤销缓刑、假释，被决定收监执行，或者社区矫正对象死亡等有关社区矫正终止的材料、其他应当收入社区矫正工作档案的文书材料。3、社区矫正对象解除（终止）矫正、撤销（收监执行）后，受委托的司法所依法将相关工作档案移交执行地县级

6、社区矫正机构，由社区矫正机构统一装订归档。4、办理迁居社区矫正对象档案在移交新执行地社区矫正机构同时，建议建立副档留存。宁夏回族自治区社区矫正执法文书格式1.调查评估笔录2 .被调查人评估表3 .调查评估意见审核表4 .调查评估意见书5 ,不予调查评估函6 .延期调查评估协商函7 .社区矫正法律文书补齐通知书8 .社区矫正对象基本信息表9 .社区矫正工作委托书10 .社区矫正对象报到通知书11 .社区矫正对象未按规定时间报到情况通报12 .社区矫正对象漏管情况通报13 .社区矫正对象风险评估测评表14 .自愿接受信息化核查承诺书15 .矫正小组成员责任书16 .社区矫正对象监护人责任书17 .

7、社区矫正（入矫）宣告书18 .不准出国（境）告知书19 .法定不准出国（境）人员通报备案表20 .社区矫正对象矫正方案21 .社区矫正对象书面（心得体会）报告22 .社区矫正对象减免集中学习（公益活动）审批表23 .社区矫正对象日常考核登记表24 .社区矫正对象定期考核登记表25 .社区矫正对象日常（定期）考核情况公示26 .社区矫正走访记录27 .社区矫正对象教育学习记录28 .社区矫正对象公益活动记录29 .社区矫正对象确定（调整）管理类别审批表30 .社区矫正对象外出审批表31 .社区矫正对象经常性跨市、县活动审批表32 .社区矫正对象执行地变更审批表33 .社区矫正对象进入特定区域场所

8、审批表34 .社区矫正对象会客审批表35 .暂予监外执行社区矫正对象延长病情复查期限审批表36 .社区矫正对象病情诊断书面报告37 .社区矫正对象外出委托监管函38 .关于征求社区矫正对象执行地变更意见的函39 .关于征求社区矫正对象执行地变更意见的复函40 .社区矫正对象执行地变更决定书41 .社区矫正对象准予（不予）外出（经常性跨市、县活动）通知书42 .社区矫正对象外出（经常性跨市、县活动）监管记录43 .社区矫正事项审批告知书44 .保证人资格审查表45 .暂予监外执行社区矫正对象保证人变更通知46 .社区矫正对象表扬（训诫、警告、使用电子定位装置）审批表47 .社区矫正对象表扬（训诫

9、、警告、使用电子定位装置）决定书48 .对社区矫正对象使用电子定位装置告知书49 .脱（漏）管社区矫正对象查找记录表50 .协助查找社区矫正对象通知书51 .社区矫正对象脱离监管查找情况通报52 .禁止令协助执行函53 .提请治安管理处罚（撤销缓刑、撤销假释、收监执行、减刑、逮捕）审核表54 .治安管理处罚（撤销缓刑、撤销假释、收监执行）建议书55 .处罚复议决定书56 .社区矫正对象逮捕建议书57 .社区矫正对象拟减刑公示58 .社区矫正对象减刑建议书59 .社区矫正对象矫正期限变动记录表60 .社区矫正对象个人总结61 .社区矫正期满鉴定表62 .暂予监外执行社区矫正对象刑期届满证明63

10、.解除（终止）社区矫正审批表64 .解除社区矫正宣告书65 .解除社区矫正证明书66 .解除（终止）社区矫正通知书67 .社区矫正对象转入安置帮教通知书68 .调查笔录69 .证据材料清单70 .社区矫正法律文书送达回执文书1调查评估笔录时间：一年月一日时至一年月日时地点：调查人：记录人：被调查人：性别：住址：工作单位：联系电话：与被告人（罪犯）关系：调查人：我们是社区矫正机构社区矫正工作人员，（出示证件：社区矫正执法证编号,社区矫正工作证编号）,受的委托，依法对被告人（罪犯）的拟适用社区矫正的社会危险性和对所居住社区的影响进行调查评估，请你予以配合。被调查人：调查人：请问您的工作单位、职务、

11、家庭住址、联系电话以及与被告人（罪犯）的关系？被调查人：调查人：（以下填写需要调查事项）被调查人签名（捺印）：第（）页，共（）页调查评估小组成员签名：被调查人签名（捺印）：第（）页，共（）说明：1.本文书根据中华人民共和国社区矫正法第十八条、”两高两部”中华人民共和国社区矫正法实施办法第十四条以及宁夏回族自治区社区矫正实施细则第二十四条相关规定制作。2 .调查评估笔录中需要写明被告人或者罪犯的基本情况、居所情况、家庭情况及社会关系、犯罪前的一贯表现、接收地村（居）民委员会和居住同一社区的被害人意见等情况。3 .调查评估笔录尾部须有调查评估小组成员签名，被调查人签名并捺印。4 .对调查评估笔录中

12、涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私等信息，应当保密。文书2被调查人评估表序号项目评估标准分值评分备注得分小计1居所情况（10分）有固定住所5有固定生活来源52家庭与社会关系（20分）家庭结构完整（有父母/兄弟姐妹/配偶/子女）2家庭成员间关系融洽且愿意接纳3家庭有稳定的经济收入3家庭成员无恶习（如赌博、吸食毒品等）或犯罪记录3家庭有监管能力和约束力，且愿意承担监管责任4人际关系融洽2与社会劣迹（如赌博、吸食毒品等）人员无密切交往33犯罪行为的后果和影响（12分）未造成人员伤亡4未造成重大经济财产损失4未产生重大负面社会舆论44居住地村（居）民委员会和被害人意见（14分）居住地村（居）民委员会同

13、意接纳4居住地村（居）民委员会愿意配合监管4取得被害人及其家属谅解（无特定被害人视为不谅解）65社会危害性（18分）本次犯罪前无犯罪记录5无暴力、故意等主观恶性犯罪情形5能认清犯罪原因与危害，认罪服法，真诚悔罪，积极减轻危害86居住社区的影响（26）邻里及社区成员愿意容纳，不排斥4无重度传染性疾病4无精神疾病6无吸毒史5无酗酒、赌博等恶习5无其他不良行为2总计100说明:1.本文书根据中华人民共和国社区矫正法第十八条、”两高两部”中华人民共和国社区矫正法实施办法第十四条规定以及宁夏回族自治区社区矫正实施细则第二十四、二十五条相关规定制作。2 .评估得分280分，调查评估小组可提出适宜纳入社区矫

14、正的意见；评估得分80分，调查评估小组可提出不适宜纳入社区矫正的意见。3 .对未成年及调查评估意见以及调查中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私等信息，应当保密。文书3调查评估意见审核表()矫调审字第号委托机关委托时间年月日拟矫正类别是否简易程序调查事项对被告人（罪犯）是否适用社区矫正进行调查评估被告人（罪犯）基本情况姓名曾用名性别出生年月年月日身份证号码罪名被告人（罪犯）或其家属联系电话户籍地居住地调查评估小组成员姓名工作单位姓名工作单位姓名工作单位调查评估工作人员意见调查评估工作人员（签名）：年月日司法所意见（公章）负责人（签名）：年月日社区矫正机构意见（社区矫正机构印章）负责人（签名）：年

15、月日说明:宁夏回族自治区社区矫正实施细则第二十六条相关规定制作。2 .“调查评估小组意见”栏可以填写被告人或者罪犯拟适用社区矫正是否存在社会危险性以及对所居住社区的影响。3 .文书字号由年度、社区矫正机构代字、类型代字、文书编号组成，使用阿拉伯数字，例（2021）XX矫调审字第1号”。4 .对调查评估意见以及调查中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私等信息，应当保密。文书4调查评估意见书（）宁矫调评字第号人民法院（公安局、监狱管理局）：受你单位委托，我单位于年月日至一年月日对被告人（罪犯）进行了调查评估。有关情况如下：综合以上情况，评估意见为O（社区矫正机构印章）年月日注：抄送人民检察院。说明：

16、1 .本文书根据中华人民共和国社区矫正法第十八条以及“两高两部”中华人民共和国社区矫正法实施办法第十四条的规定制作。2 .“有关情况”中需要写明被告人或者罪犯的基本情况、居所情况、家庭情况及社会关系、犯罪前的一贯表现、接收地村（居）民委员会和居住同一社区的被害人意见等情况。3 .“评估意见为可以填写被告人或者罪犯适用社区矫正是否存在社会危险性以及对所居住社区的影响。4 .文书字号由年度、社区矫正机构代字、类型代字、文书编号组成，使用阿拉伯数字，例（2021）宁XX矫调评字第1号”。本文书一式三份，一份存档，一份与相关材料一并提交委托机关,同时抄送执行地县级人民检察院一份。5 .对调查评估意见以

17、及调查中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私等信息，应当保密。不予调查评估函（）宁矫不调函字第号人民法院（公安局、监狱管理局、监狱、看守所）：（）字第一号委托调查评估函已于一年月日收悉。因,根据中华人民共和国社区矫正法第十八条、中华人民共和国社区矫正法实施办法第十四条和宁夏回族自治区社区矫正实施细则第二十七条第二款之规定，我单位无法进行调查评估（不接受重复委托调查评估/不再出具调查评估意见）。特此说明。联系人：,联系电话：O（社区矫正机构印章）年月日1 .本文书根据中华人民共和国社区矫正法第十八条、“两高两部”中华人民共和国社区矫正法实施办法第十四条以及宁夏回族自治区社区矫正实施细则相关规定制作

18、，用于向委托机关说明不予调查评估原因时使用。2 .文书字号由年度、社区矫正机构代字、类型代字、文书编号组成，使用阿拉伯数字，例（2021）宁XX矫不调函字第1号”。存根存档，书面说明与相关材料一并提交委托机关。3 .对相关涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私等信息，应当保密。延期调查评估协商函()宁矫不调函字第号人民法院(公安局、监狱管理局、监狱、看守所)：()字第一号委托调查评估函已于一年月日收悉。根据中华人民共和国社区矫正法第十八条、中华人民共和国社区矫正法实施办法第十四条和宁夏回族自治区社区矫正实施细则第二十六条第二款之规定，我单位因,无法及时进行调查评估，现商请延长调查评估期限至年月日。

19、特此说明。联系人：,联系电话：O(社区矫正机构印章)年月日1 .本文书根据中华人民共和国社区矫正法第十八条、“两高两部”中华人民共和国社区矫正法实施办法第十四条以及宁夏回族自治区社区矫正实施细则第二十六条第二款规定制作，用于向委托机关协商延期调查评估时使用。2 .文书字号由年度、社区矫正机构代字、类型代字、文书编号组成，使用阿拉伯数字，例（2021）宁XX矫不调函字第1号”。存根存档，书面说明与相关材料一并提交委托机关。3 .对相关涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私等信息，应当保密。社区矫正法律文书补齐通知书）宁矫补通字第号人民法院（公安局、监狱管理局、监狱、看守所）：你单位年月日判处（宣告/

20、裁定/决定）管制（缓刑/假释/暂予监外执行）的社区矫正对象,身份证号码,已于年_月_日到报到。经查，未收到相关社区矫正法律文书（相关法律文书不齐全），根据中华人民共和国社区矫正法第二十条之规定，请于5日内补齐等相关法律文书。联系人：;联系电话：（社区矫正机构印章）年月日说明:1 .本文书根据中华人民共和国社区矫正法第二十条、第二十一条、第二十二条以及“两高两部”中华人民共和国社区矫正法实施办法以及宁夏回族自治区社区矫正实施细则第三十一条规定制作，用于在社区矫正对象报到时，社区矫正机构未收到法律文书或者法律文书不齐全，需要通知社区矫正决定机关在五日内送达或者补齐法律文书。2 .文书字号由年度、社

21、区矫正机构代字、类型代字、文书编号组成，使用阿拉伯数字，例（2021）宁XX矫补通字第1号”。存根存档，通知书送社区矫正决定机关。3 .“报到”应填写对社区矫正对象办理接收登记的社区矫正机构。社区矫正对象基本信息表单位：县级社区矫正机构（公章）编号：填表日期:姓名曾用名身份证号码一寸免冠照片性别民族出生年月日文化程度健康状况原政治面貌婚姻状况户籍地居住地执行地现工作单位（学校）联系电话个人联系电话罪名刑种原判刑期社区矫正决定机关原羁押场所禁止令内容禁止期限起止日附加刑判项内容矫正类别矫正期限起止日法律文书收到时间及种类接收方式及报到时间在规定时间内报到超出规定时限报到未报到且下落不明主要犯罪事

22、实本次犯罪前的违法犯罪记录个人简历起止时间所在单位职务家庭成员及主要社会关系姓名关系工作单位或家庭地址联系电话备注注：办理接收手续（执行地变更）后，此表抄报执行地公安（分）局。说明：1.本文书根据中华人民共和国社区矫正法第二十二条以及“两高两部”中华人民共和国社区矫正法实施办法第十七条的规定制作。2 .“户籍地”以居民身份证、户籍证明为准，“居住地”应填写社区矫正对象具体住所，“执行地”应填写执行社区矫正的县（市、区）。3 .该文书由执行地县级社区矫正机构在社区矫正对象报到时填写，一式两份，执行地县级社区矫正机构存档，抄送执行地县级公安机关一份。委托司法所进行管理的，可复印一份送司法所。4 .

23、社区矫正对象执行地变更的，新执行地县社区矫正机构应重新填写此表，并与执行地变更的其他法律文书一并抄送新执行地县级公安机关。文书9社区矫正工作委托书（）矫委字第号司法所：根据中华人民共和国社区矫正法第九条、中华人民共和国社区矫正法实施办法第十条以及宁夏回族自治区社区矫正实施细则第十六条之规定，经司法局同意，矫正对象以下事项现委托你所开展：,委托期限一年月日起至一年月日止。委托机构（社区矫正机构印章）：受委托司法所（公章）：责任人（签名）：责任人（签名）：年月日注：报（市级社区矫正机构）备案，抄送（县级人民检察院）说明:1.本文书根据中华人民共和国社区矫正法第九条，“两高两部”中华人民共和国社区矫

24、正法实施办法第十条以及宁夏回族自治区社区矫正实施细则第十六条的规定制作。2 .县级社区矫正机构根据需要决定是否委托司法所承担社区矫正相关工作和委托范围，但下列事项不得委托司法所承担：一是七日以上外出，迁居，进入特定区域、会见特定人等事项的审批；二是决定社区矫正对象的奖惩；三是决定提请变更刑事执行措施；四是办理社区矫正对象出国（境）报备和交控手续；五是社区矫正对象分级管理审批及调整；六是法律法规规定不得委托的事项。3 .县级社区矫正机构委托司法所承担社区矫正相关工作应当列明委托的具体事项。4 .各地应根据实际情况确定委托期限，但不能无限期进行委托。5 .文书字号由年度、社区矫正机构代字、类型代字

25、、文书编号组成，使用阿拉伯数字，例（2021）XX矫委字第1号”。6 .文书一式四份，存档一份，一份送受委托的司法所，一份报市级社区矫正机构备案，另抄送执行地县级人民检察院一份。社区矫正对象报到通知书()矫报通字第号社区矫正对象姓名：性别身份证号码：罪名：矫正类别：矫正起止日期：自年_月_日起至年_月_日止户籍地：居住地：联系方式：告知事项：根据宁夏社区矫正实施细则第二十八条之规定,应持本通知书于年月日前到司法所报到依法接受社区矫正。(社区矫正机构印章)年月日说明：1.本文书根据中华人民共和国社区矫正法第二十一条、“两高两部”中华人民共和国社区矫正法实施办法第十七条以及宁夏社区矫正实施细则第二

26、十八条的规定制作。2 .文书字号由年度、社区矫正机构代字、类型代字、文书编号组成，使用阿拉伯数字，例（2021）XX矫报通字第1号”。3 .本文书一式三份，存根存档，社区矫正对象一份，受委托的司法所一份。文书11社区矫正对象未按规定时间报到情况通报（存根）（）宁矫未报通字第号人民法院（公安局、监狱管理局、监狱、看守所）：你单位年月一日判处（宣告/裁定/决定）管制（缓刑/假释/暂予监外执行）的社区矫正对象,男（女），身份证号码,户籍地,执行地O根据宁夏回族自治区社区矫正实施细则第三十一条之规定，现将情况通报如下：我单位于年月一日收到贵单位执行通知，社区矫正对象未按规定于年月日前到报到。经及时组织

27、查找，O发往机关人民法院（公安局、监狱管理局）。填发人批准人填发日期年月日社区矫正对象未按规定时间报到情况通报（）宁矫未报通字第号人民法院（公安局、监狱管理局、监狱、看守所）：你单位年月一日判处（宣告/裁定/决定）管制（缓刑/假释/暂予监外执行）的社区矫正对象,男（女），身份证号码,户籍地,执行地。根据宁夏回族自治区社区矫正实施细则第四十三条之规定，现将情况通报如下：我单位于年月日收到贵单位执行通知，社区矫正对象未按规定于年月日前到报到。经及时组织查找，O特此通报。联系人：；联系电话：O（社区矫正机构印章）年月日注：抄送人民检察院、监狱（看守所）。说明：1 .本文书根据宁夏回族自治区社区矫正实

28、施细则第三节相关规定制作，用于社区矫正机构向社区矫正决定机关和执行地县级人民检察院书面通报社区矫正对象未按规定时间报到时使用。对被裁定假释的罪犯，还应当同时抄送原服刑的监狱或者看守所。2 .文书字号由年度、社区矫正机构代字、类型代字、文书编号组成，使用阿拉伯数字，例（2021）宁XX矫未报通字第1号”。存根存档，通报送社区矫正决定机关。3 .“报到”应填写对社区矫正对象办理接收登记的社区矫正机构；“经及时”应填写对社区矫正对象办理接收登记的社区矫正机构和受委托的司法所；“组织查找，”应填写查找相关情况及查找结果。社区矫正对象漏管情况通报（存根）（）宁矫漏管通字第号检察院：人民法院（公安局、监狱

29、管理局、监狱、看守所）年月日判处（宣告/裁定/决定）管制（缓刑/假释/暂予监外执行）的社区矫正对象,男（女），身份证号码,户籍地,执行地O根据宁夏回族自治区社区矫正实施细则第三十一条之规定，未按照法定期限通知我单位，现导致社区矫正对象,漏管期限达日，现将情况通报如下：社区矫正对象于一年一月日（被机关移送/主动）报到，漏管期间（填写社区矫正对象活动情况、是否接到相关部门通知有再犯罪、受到治安管理处罚等情况）批准人填发人填发日期年月日社区矫正对象漏管情况通报（）宁矫漏管通字第号检察院：人民法院（公安局、监狱管理局、监狱、看守所）年月日判处（宣告/裁定/决定）管制（缓刑/假释/暂予监外执行）的社区矫

30、正对象,男（女），身份证号码,户籍地,执行地O根据宁夏回族自治区社区矫正实施细则第三十一条之规定，未按照法定期限通知我单位，现导致社区矫正对象,漏管期限达日，现将情况通报如下：社区矫正对象于一年一月日（被机关移送/主动）报到，漏管期间（填写社区矫正对象活动情况、是否接到相关部门通知有再犯罪、受到治安管理处罚等情况）O联系人：；联系电话：O（社区矫正机构印章）年月日注：抄送人民检察院、监狱（看守所）。说明:1 .本文书根据宁夏回族自治区社区矫正实施细则第三十条相关规定制作，用于社区矫正决定机关未按法定期限通知社区矫正机构导致社区矫正对象漏管时使用。对被裁定假释的罪犯，还应当同时抄送原服刑的监狱或

31、者看守所。2 .文书字号由年度、社区矫正机构代字、类型代字、文书编号组成，使用阿拉伯数字，例（2021）宁XX矫漏管通字第1号”。存根存档，通报送社区矫正决定机关。3 .通报情况应写明收到通知时限、社区矫正对象报到方式、漏管期间是否接到社区矫正对象有再犯罪、被给予治安管理处罚等情况通报。社区矫正对象风险评估测评表序号项目分值测评标准得分第一部分:基本因素1犯罪时的年龄1初次违法犯罪18周岁以上（含18周岁）2初次违法犯罪不满18周岁2受教育程度0大专及以上2高中、初中及同等程度3小学、半文盲、文盲3就业态度和状况0能自食其力2不能自食其力或不愿自食其力4婚姻家庭状况0已婚（未成人社区矫正对象此

32、栏得分）2未婚、丧偶、离异5未成年时的家庭生活情况0与父母共同生活1与父母一方或双方长期分开生活2父母离异、跟随一方生活6吸毒史0土2有过吸毒史并受到处罚7固定住所0有2无8生存技能0有，可以获得职业1技能水平低，需要提高2基本无技能，需要教育或培训第二部分:个性及心理因素9自控能力0能够自我控制3自我控制能力较差或有时不能自控10心理健康状况1基本健康2存在心理问题3患有心理疾病11有精神病史或精神病遗传史0无1有12对现实社会的心态0能够正确看待社会现实2对现实不满甚至仇视13法律知识或观念1法律知识欠缺、法制观念淡薄2无法律知识和法制观念（法盲）第三部分:家庭及人际因素14交友情况0无不

33、良交友情况3有不良交友情况15个人成长经历0平稳1有挫折16家庭成员犯罪记录0无1有17邻里容纳程度0容纳1一般3不容纳18家属配合矫正工作情况0理解、支持2不配合或有抵触情绪以及无家庭支持系统第四部分:综合因素19违法犯罪案由1其它3盗窃、抢劫、涉毒、寻衅滋事20过去受刑事处罚记录0无2有21过去受行政处罚记录0无1有（1-2次处罚记录）3有（3次及3次以上处罚记录）22对社区矫正工作人员的态度0好、较好、配合1一般、基本配合3不好、不配合、蛮横23主观恶性程度1过失犯罪3故意犯罪24社区矫正类型1管制、监外执行2缓刑、假释25犯罪中是否使用0无El2有风险评估级别评估标准实评结果低风险度少

34、于25分一般风险度大于等于25小于33分高风险度大于等于33分测评人（签字并盖公章）：测评日期:年月日注：此表用A4纸双面打印。说明：本文书根据中华人民共和国社区矫正法、“两高两部”中华人民共和国社区矫正法实施办法以及宁夏回族自治区社区矫正实施细则相关规定制作。得分结果可作为确定社区矫正对象管理类别和制定矫正方案等的参考之一。自愿接受信息化核查承诺书（社区矫正机构）：根据社区矫正有关规定，我自愿接受社区矫正信息化核查，可通过手机号码提取我的位置信息，现承诺如下：我保证在社区矫正期间，配合社区矫正机构开展信息化核查工作，接受监督管理，保持通讯畅通。严格遵守社区矫正有关规定，不离开划定的活动区域，

35、如触发越界报警，愿意接受相应处罚。社区矫正对象签名（捺印）：年月日社区矫正对象书面（心得体会）报告姓名报告时间报告内容：社区矫正对象签名（捺印）：说明：本文书根据宁夏回族自治区社区矫正实施细则第四十条、季度考核得分情况基础得分情况扣分情况及原因累计得分矫正小组意见管理等级意见是否需要调整调整前等级调整后等级矫正方案评估实施效果是否需要调整考核奖惩小组意见考核奖惩小组签字：年月日社区矫正机构意见（社区矫正机构印章）年月日社区矫正对象签字确认备注说明:1.本文书根据中华人民共和国社区矫正法、“两高两部”中华人民共和国社区矫正实施办法以及宁夏回族自治区社区矫正实施细则第五十二条规定制作。说明：1.本

36、文书根据宁夏回族自治区社区矫正实施细则第五十三条规定制作。2.本文书用于在社区矫正场所公示社区矫正对象每月计分考核情况时使用。未成年社区矫正对象计分考核情况不予公示。社区矫正走访记录单位：社区矫正对象：管理类别:时间地点被走访对象与社区矫正对象关系走访内容走访人员签字被走访人签字说明：1 .本文书根据“两高两部”中华人民共和国社区矫正法实施办法以及宁夏回族自治区社区矫正实施细则第三十九条规定制作。2 .本文书用于记录走访社区矫正对象本人、亲属、保证人、邻居、同事等人员时使用。社区矫正对象教育学习记录姓名性别出生生日口矫正年月中月口类别罪名教育学习组织单位时间地点组织形式教育组织工作人社区矫正对

37、象阶段员签字签字说明:本文书根据中华人民共和国社区矫正法、“两高两部”中华人民共和国社区矫正法实施办法相关规定以及宁夏回族自治区社区矫正实施细则第七十三、七十四条规定制作。用于记录社区矫正对象集中或者个别教育情况时使用并装入档案。社区矫正对象公益活动记录姓名性别出生年月年月日罪名矫正类别公益活动组织单位时间地点活动形式组织人员签字社区矫正对象签字说明:本文书根据中华人民共和国社区矫正法、“两高两部”中华人民共和国社区矫正法实施办法相关规定以及宁夏回族自治区社区矫正实施细则第七十三、七十四条规定制作。用于记录社区矫正对象进行公益活动情况时使用并装入档案。文书29社区矫正对象确定（调整）管理类别审

38、批表姓名性别出生年月年月日罪名禁止令内容及起止日矫正类别矫正期限起止日自年月日起至年月日止确定（当前）管理类别拟调整类别确定（调整）管理等级的原因及依据矫正小组意见矫正小组组长签字：年月日司法所意见（公章）年月日社区矫正机构意见（社区矫正机构印章）年月日备注说明:1.本文书根据中华人民共和国社区矫正法第二十四条、“两高两部”中华人民共和国社区矫正法实施办法第二十一条以及宁夏回族自治区社区矫正实施细则第三十九规定制作。2 .社区矫正对象适用的管理类别应当由矫正小组组长提出，经矫正小组集体研究同意后，由受委托的司法所报县级社区矫正机构批准，并向社区矫正对象宣布。3 .管理类别应当根据社区矫正对象现

39、实表现、考核奖惩情况进行调整。管理类别调整一般应当依序进行，由矫正小组组长提出，经矫正小组集体研究同意后施行。一次调整二个等级的，应当经矫正小组集体研究同意后，由受委托的司法所报执行地县级社区矫正机构批准。4 .文书加盖公章后，一式两份，执行地县级社区矫正机构存档一份，矫正小组一份。委托司法所进行管理的，可复印一份。文书30社区矫正对象外出审批表姓名性别身份证号码联系电话户籍地执行地罪名原判刑罚附加刑禁止令内容禁止期限起止日自年月0至年月日矫正矫正起止日自年月类别期限0至年月0外出目的地紧急联系人电话外出起止日自年月0至年月B事由及依据司法所意见（公章）年月日县级社区矫正机构意见（社区矫正机构印章）年月日市级社区矫正机构意见（社区矫正机构印章