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自主支付/受托支付收款人明细清单申请日期：年月日借款人姓名个人结算账号证件类型证件号码公司户名公司账号授信合同编号借款合同编号借款金额（小写）期限月贷款支付明细支付方式收款人户名账号开户银行收款金额（小写）用途合计借款人及（公司账户）根据贷款用途，需向收款人支付交易款项，在此提出申请，委托XX银行股份有限公司支行，按照上述支付明细进行支付，特此申请，请审核办理。本清单为编号的借款借据的附件。借款人（签字）公司账户（公章）
