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零售药店申请医保定点协议管理申请表零售药店名称成立日期统一社会信用代码法定代表人姓名联系方式身份证号企业负责人姓名联系方式身份证号实际控制人姓名联系方式身份证号药品经营许可证号发证机关发证日期有效期截止日期经营方式经济类型经营范围注册地址仓库地址营业地址行政区划经营药品品种数量药店负责人姓名医保目录内药品数量药店负责人手机号是否配有专（兼）职医保管理人员是否具备与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度是否建立药品进销存信息系统是否建立医保/非医保专区，并有明确标示是否经营中药饮片是否具有符合医保协议管理要求的信息系统执业药师人执业中药师从业药师人从业中药师人其他药师人其他中药师人已设主要管理制度、台账名称单位承诺本单位承诺：所有上传填报的资料全部真实、完整、合法、有效，如因违反上述承诺造成的任何后果或不良影响，本单位一律自行承担责任。法定代表人签字：单位公章：年月日注：本表无需手工填写，在申报单位提交全部申请信息后，在网报系统自动生成，申请单位法定代表人签字、盖单位公章即可。
