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黄埔区犬只狂犬病免疫服务点申报确认表动物诊疗机构基本信息（申报人填写）机构名称（加盖公章）机构地址法定代表人姓名电话许可证号执业兽医姓名证号申报人自评。请于右栏选。动物诊疗许可证复印件有口无口工商营业执照复印件有口无口执业兽医师身份证、资质证书及劳动合同复印件有口无口有独立免疫操作区域，免疫室相对隔离，并配备相应的设施设备有口无口熟悉犬只狂犬病免疫流程有口无口具有狂犬病免疫信息相关的采集、传输、扫描和打印免疫证明等设施设备有口无口具有兽用狂犬病疫苗储存冷链设施，兽用疫苗管理和狂犬病免疫管理制度有口无口请申报人签定服务承诺书（见本表背面）动物卫生监督机构审查确认意见（审查人填写）受理人签名日期经办人意见签名日期负责人意见签名日期注：1.请使用黑（蓝）色的签字笔或钢笔、用正楷填写2.本表一式二份，申报人、动物卫生监督机构各保留一份。
