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1、安全生产举报记录单编号：年月日举报人举报来源电话信件网络传真电话上访其他举报类型安全事故非法违法职业卫生其他举报人地址举报有关事项被举报单位概况：举报主要内容：举报人诉求：接报人接报时间被转交单位转交时间接收人注：L举报来源为电话、信件、网络、传真电话或者其他的，请在栏内打，；2.举报类型为安全事故、非法违法、安全隐患、职业卫生或者其他的，请在栏内打同时举报多个事项的，请在相应栏内分别打，；3.接报时应询问举报人是否实名举报，举报人不透露姓名的按照匿名填写;4.编号、转交时间及接收人由举报承办机构负责填写，接报时间填到分钟。附件2安全生产举报交办单（）安监举交（）号举报名称发生地址否名是实是否
2、举报来源电话信件网络传真电话上访其他举报类型安全事故安全隐患非法违法职业卫生其他承办单位举报内容交办意见直接查处酌情办理口上报办理情况是口否口交办单位安全生产监督管理局（盖章）办理人交办时间联系电话传真电话号码注：1.此表一式两份，交办单位、承办单位各留存一份；2.“直接查处”是指承办单位不得再往下交办，必须直接查处；“酌情办理”是指承办单位根据举报性质、内容决定如何查处；3.附该举报有关材料，共一份一页。附件3安全生产举报处理单编号：年月日举报名称接办时间初步确认情况处（科、室）领导：拟办理建议承办人员：承办机构领导：局领导批示核查情况及拟处理建议承办人员：承办机构领导：局领导批示处理结果反
3、馈情况安全生产举报督办单（）安监举督（）号举报名称交办文号（）安监举交（）号交办时间承办单位督办原因督办意见督办单位安全生产监督管理局（盖章）督办人督办时间联系电话传真电话号码安全生产举报奖励办理单编号：时间：年月日举报名称举报记录单编号奖励金额举报时间结案时间举报人有关信息姓名联系电话证件名称证件号码开户银行银行账号举报人身份确认承办人员（签字）财务人员（签字）监察人员（签字）分管负责人审核意见单位负责人审批意见注：L时间填写举报人身份确认时间；2.确认举报人身份时，应留存举报人有效身份证件复印件，并经举报人签字捺印；3.审批时，应附举报奖励审查委员会集体讨论会议纪要；4.财务机构留存此单原件，承办机构留存复印件。
