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XX市市级名中医工作室基层工作站建设项目申报意向表工作站名称工作站负责人项目承担单位（盖章）名中医工作室依托单位：名中医工作室负责人：XX市卫生健康委员会XX市中医药管理局二。二三年制一、项目承担单位基本情况1.单位情况单位名称通讯地址邮编2.项目主管部门部门名称负责人姓名职务职称手机号E-mail传真作站基本情况工作站负责人姓名性别出生年月身份证号手机号学历/学位职称/职务从事中医临床工作年限专业/专科XX市名中医工作室名称XX市名中医工作室负责人XX市名中医工作室所在单位导师擅治专科/病种学习、从事中医主要经历三、If三站J成员情况姓名性别出生年月专业学历/学位职称/职务工作单位所在科室签名四、工作站建设计划市级名中医工作室导师、负责人以及团队成员下社区工作计划及拟指导开设的特色专病专科计划五、审核意见项目承担单位本单位保证此项目内容真实,并按要求给予项目资金匹配、设施配套以及人力物力等必要的条件,保障项目顺利实施。单位法人签章公章年月日（项目承担单位）上级主管部门所报情况属实，同意该单位申报本项目。并严格按照有关规定，指导、督促项目承担单位按时保质完成建设任务。负责人签章公章年月日.XX市名中医工作室依托单位同意本单位XX市市级名中医工作室开展基层工作站建设，给予必要的技术指导与支持。工作室负责人签名：单位法人签章单位公章年月日
