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1、自治区安全文化建设示范企业复核表填表单位：填表日期：年月日XX自治区应急管理厅制申请单位单位地址邮政编码：隶属关系中央口区直市级以下口合资口外资（含外资控股）口其他所属行业煤矿口非煤矿山口化工口电力口冶金口交通运输口建筑施工口加工制造口轻工口烟花爆竹口特种设备口民用爆炸物品口其它三A电话传真电话安全文化负责人电话传真电话手机E-mai1企业安全生产工作管理职能部门：企业安全文化建设职能部门设置及人员情况：企业“自治区安全文化建设示范企业”取证年度：得自区全化设范”来故害况获“治安文建示企业以事伤明是否有死亡或一次3人（含）以上重伤生产安全责任事故：今年（至月份）起数人数起数人数起数人数重伤轻伤
2、重伤轻伤重伤轻伤重伤轻伤重伤轻伤重伤轻伤企业基本情况（企业基本概况、安全生产基本情况等；可另附材料,限IOoO字以内）企业安全文化建设总结报告（获得“自治区安全文化建设示范企业”以XX全文化建设情况参照自治区安全文化建设示范企业评价标准（试行）,安全文化建设取得的经验、成效，安全文化理论与实践创新，示范作用的发挥情况等；其他安全文化建设的材料；可另附材料，限4000字以内）企业按照自治区安全文化建设示范企业评价标准（试行）自评得分：企业自评意见：法定代表人（签名）：（申请单位盖章）年月日（此栏中央/区直企业填写）总公司或省级分公司意见：企业代表人（签名）：（申请单位盖章）年月日（此栏市级安全监管部门填写）市级安全监管部门意见：单位代表人（签名）：（单位盖章）年月日
