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1、消化性溃疡peptic ulcer，PU,一、概 述,定义,发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，溃疡形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关亦称为胃溃疡（gastric ulcer,GU）和 十二指肠溃疡（duodenal ulcer,DU）少数见于食管下段、胃大部切除术后吻合口及空肠、有异位胃粘膜的Meckel憩室,流行病学,发病率 世界性常见病（人口10%）DUGU，约为31性别 男性女性 3.9-8.51年龄 DU：青壮年 20-50岁 GU：中老年 50-60岁发作季节 冬春季常见,二、病因和发病机制,正常生理情况下，胃十二指肠有一系列完善而有效的防御和修复机制,上皮细胞前：有粘液层和碳酸氢盐上皮
2、细胞：具有较强的修复能力上皮后：有丰富的粘膜下血流因此，黏液-碳酸氢盐屏障、黏膜屏障、细胞更新、前列腺素等构成了胃十二指肠的自身修复防御因素,侵袭因素,常见病因幽门螺杆菌感染非甾体抗炎药胃酸和胃蛋白酶胃、十二指肠运动异常遗传因素应激和心理因素其他因素：吸烟、饮食、病毒感染,幽门螺杆菌感染(helicobacter pylori，Hp),Hp感染是消化性溃疡的重要病因 两方面的证据：HP的检出率显著高于普通人群；（在DU的检出率约为90%，GU约70-80%）成功根治HP后，溃疡复发率明显下降。（复发率在5%以下）,HP感染导致PU的发病机制,HP-胃泌素-胃酸学说：HP感染直接或间接作用于G、
3、D细胞和壁细胞导致胃酸分泌增加十二指肠胃上皮化生学说十二指肠碳酸氢盐分泌减少削弱胃黏膜的屏障功能,2 非甾体抗炎药,NSAID的致病机制 局部作用：药物直接作用脂溶性 系统作用：抑制前列腺素合成和分泌,3 胃酸和胃蛋白酶,胃酸的增高是溃疡形成的基本条件 无酸，无溃疡（no acid,no ulcer）,4 胃、十二指肠运动异常,GU患者的胃运动功能障碍 幽门括约肌功能异常 胃排空延缓DU患者的胃肠运动功能障碍 胃排空过快 消化间期运动时限延长,5 遗传因素,家庭聚集现象 高胃蛋白酶原血症(PGI)血 型 孪生同胞,应激和心理因素,致病机制迷走神经胃酸分泌、胃运动DU 交感神经粘膜血管收缩血流粘
4、膜屏障,其他因素,吸烟 饮食：酒、浓茶、咖啡、高盐 病毒感染：单纯疱疹病毒（HSV-1）巨细胞病毒感染,防御性因素减弱,1.粘液粘膜屏障2.粘膜下丰富血流3.胃肠激素（EGF，PGE等）,三、病理,病理特点,好发部位 DU-球部，前壁 GU-胃角、胃窦小弯数 目 单个或多个大小形态 圆形或椭圆形，1cm病变特点 边光、底平、苔净 周围粘膜充血水肿，粘膜集中像转 归 出血、穿孔、幽门梗阻、癌变病 程 4-8周,胃角溃疡,三、临床表现,临床表现特点,慢 性 过 程：反复发作，病史可达几年甚至几十年周期性发作：发作与缓解期相互交替节律性疼痛,症状,1.上腹疼痛 部位 剑突下 性质 钝、灼、胀、剧痛或
5、饥饿不适 程度 轻、中度节律性 DU 饥饿痛、午夜痛 GU 餐后痛影响因素 加重：精神因素、服NSAID 缓解：进食、服抗酸药,2.消化不良症状 体征 活动期：剑突下局限固定压痛点 缓解期：无明显体征,特殊类型溃疡表现,无症状性溃疡老年人溃疡 复合性溃疡 幽门管溃疡 球 后 溃 疡,1 复合溃疡,胃和十二指肠同时存在溃疡，DU往往先出现。幽门梗阻的发生率较高，占5%左右。,2.幽门管溃疡,病理与DU相似，但缺乏典型的周期性和节律性疼痛，餐后腹痛多见抗酸药效果差易出现呕吐易发生幽门梗阻、出血和穿孔,3.球后溃疡,发生于十二指肠球部以下的溃疡似DU，夜间痛和背痛明显易发生出血药物疗效差X线和胃镜检
6、查易漏诊,4 巨大溃疡,指直径大于20mm的溃疡。对药物治疗反应差，愈合时间较长，易发生穿孔。应当于恶性溃疡鉴别。,5.老年人溃疡,发病率 近年来逐渐升高 临床表现 多不典型，无症状或不明显 似胃癌，食欲减退、消瘦、贫血病理特点 高位或巨大溃疡多见,6 无症状溃疡,约15%-35%的溃疡患者无症状。老人多见。多因体检或出现并发症时被发现。NSAID 引起的溃疡近半数无症状。,四、并发症,complications,出血,上消化道出血最常见原 因（50%）临床表现 黑便、呕血；周围循环衰竭 出血后疼痛缓解诊断依据 病史 临床表现 急诊胃镜治疗原则 一般治疗 补充血容量 止血治疗（药物、内镜、手术
7、）,穿孔,急性穿孔 前壁穿孔，引起急性弥漫性腹膜炎 治疗：急诊手术慢性穿透 后壁穿孔与邻近实质脏器粘连（肝、胰）治疗：择期手术瘘管 GU十二指肠、横结肠 DU胆总管 治疗：择期手术,幽门梗阻,主要见于DU、幽门管溃疡临床类型 暂时性梗阻（功能性）-内科治疗 持久性梗阻（器质性）-外科治疗临床表现 症状：上腹胀满，呕吐宿食 体征：胃型、蠕动波、震水音 确诊依据 X线或胃镜 检查,癌变,下列情况应警惕GU癌变（1%）病史 45岁以上，有慢性GU史 临床表现 症状顽固、内科治疗无效 腹痛节律性消失、食欲、体重、贫血 粪便隐血试验 持续阳性 确诊 胃镜+活检,五、实验室及其他检查,（一）胃镜检查和活检
8、,1.临床意义 有确诊价值 检测Hp 鉴别良恶性溃疡2.胃镜下特点 规则、小、边光、底平、苔净 周围粘膜充血水肿，粘膜集中像,Peptic ulcer disease,gastric cancer,（二）X线钡餐检查,直接征象 确诊 龛影 间接征象 提示 压 痛 痉挛性切迹 球部激惹、畸形,（三）幽门螺杆菌检测,快速尿素酶试验 组织学检查 侵入性 粘膜涂片染色镜检 微需氧Hp培养Hp检测 PCR检测 非侵入性 13C-或14C-UBT 血清抗Hp 抗体,六、诊断,诊断依据,病史 临床表现：慢性、周期性、节律性确诊：X线钡餐或内镜检查,七、预防和治疗,一般治疗,生活规律，劳逸结合，避免精神紧张和
9、劳累 饮食规律，避免刺激性食物 戒 除 烟 酒，避免服损害胃粘膜药物,药物治疗,抑制胃酸分泌 antisecretory drugs 保护胃粘膜 topically active agents 根 除 Hp antimicrobial therapy,抑制胃酸分泌药物,碱性抗酸药抗胆碱能药胃泌素受体拮抗剂H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂(PPI),抗酸药,药理作用 快速中和胃酸，缓解疼痛 降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合 促进内源性前列腺素合成常用药物 可 溶 性：碳酸氢钠 不可溶性：氢氧化铝 复 合 性：胃舒平等服用方法 4次/d，餐后及睡前服,抗胆碱能药,药理作用 阻断乙酰胆碱引起的胃酸分泌药物
10、哌吡氮平 选择性拮抗胃粘膜M1受体不良反应 多见 可延迟胃排空，不宜用于胃溃疡,H2受体拮抗剂(H2RA),药 物 抑酸强度 用 法 西咪替丁 1 400mg bid，800mg hs（cimetidine）雷尼替丁 4-10 150mg bid，300mg hs（ranitidine）法莫替丁 20-50 20mg bid，40mg hs（famotidine）尼扎替丁 4-10 150mg bid，300mg hs（nizatidine）,疗程：DU 4-6周，GU 6-8周,质子泵抑制剂（PPI）,药 物 用 法奥美拉唑（omeprazole）20 mg qd兰索拉唑（lansopraz
11、ole）30 mg qd潘托拉唑（pantoprazole）40 mg qd雷贝拉唑（rabeprazole）10 mg qd埃索美拉唑（esomerprazol）20 mg qd 疗程：DU 4-6周，GU 6-8周,保护胃粘膜药物,硫糖铝 sucralfate ulcemin 机理：覆盖于溃疡表面 促进内源性前列腺素合成 刺激表皮生长因子分泌 用法：1g qid 餐前和睡前服，疗程4-8周 副作用：便秘,枸橼酸铋钾（CBS）,机 理：覆盖于溃疡表面 促进PGE合成及HCO3-分泌 吸附表皮生长因子 杀灭Hp用法：120mg qid 餐前和睡前服，疗程4-8周副作用：便秘；舌苔、大便染黑；蓄
12、积中毒,前列腺素 PGE：米索前列醇,机 理：抑制胃酸分泌 刺激粘液和碳酸氢盐的分泌 促进上皮细胞DNA合成 增加粘膜血流 用 法：200mg qid 疗程4-8周 副作用：腹痛、腹泻,根除Hp治疗,适 应 证：有Hp感染者 胶体铋 CBS 常用药物 克拉霉素 CLA 抗生素 羟氨卞青霉素 AMO 甲硝唑 MET 四环素 TET,手术治疗,大出血经内科紧急处理无效时 急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻 内科治疗无效的顽固性溃疡 胃溃疡癌变,八 消化性溃疡的护理,（一）护理评估,1 询问有关疾病的诱因和病因2 询问病人有关的临床表现3 此次发病与既往的区别4 观察病人5 评估实验室检查及其他检查结果6 心
13、理-社会情况,（二）护理诊断,1 疼痛：腹痛 与胃、十二指肠溃疡有关2 知识缺乏：缺乏病因及防治知识3 潜在并发症：出血、穿孔、幽门梗阻4 焦虑：与疾病反复，病程迁延有关,（三）护理目标,患者能够描述引起疼痛的因素，能够正确使用疼痛缓解或消失的方法。对疾病有正确的认识，能够正确进食和服药。患者无并发症发生，如出现能够及早发现并配合处理。,（四）护理措施,1 一般护理 帮助患者认识和去除病因，减少，去除加重和诱发疼痛的因素，停用NSAID，不暴饮暴食。,2 缓解疼痛,观察疼痛的规律和特点。指导缓解疼痛的方法。备用制酸剂，在疼痛发作时进食或服药以防止疼痛。局部热敷，针灸，疼痛 缓解较重卧床休息。分
14、散患者的注意力，放松，音乐疗法等手段达到缓解疼痛的方法。,3 饮食护理,定时定量，维持正常消化活动的节律。活动期宜少食多餐，细嚼慢咽，禁止零食和睡前进食，不宜过饱。饮食的选择：质软，易消化、富营养、有足够热量的食物，最好以面食为主或以软米饭，米粥代替。两餐之间可适当摄取脱脂牛奶，但不宜过多。禁止生、冷、硬、油炸、辛辣食物，忌浓茶、咖啡。,4 用药护理,（1）碱性抗酸药：用药时间:饭后一小时和睡前服用 用药禁忌：避免与饮料、奶制品同服 其中：氢氧化铝阻碍磷的吸收 铝碳酸镁引起个别腹泻,（2）H2RA,服用时间：餐中或餐后即刻 静脉用时：注意速度 常见不良反应：西咪替丁：腹泻、腹胀、口苦、口干，偶
15、有精神异常 雷尼替丁：面热、头晕、恶心 法莫替丁：偶有过敏反应,（3）PPI,奥美拉唑：初期引起头晕-避免开车和高度注意力的工作；避免与地西泮及苯妥因钠合用兰索拉唑：荨麻疹、皮疹、瘙痒、头痛泮托拉唑：偶有腹泻、头痛,（4）其他,硫糖铝片：进餐前1小时CBS：餐前半小时阿莫西林：询问过敏史甲硝唑：合理用甲氧氯普胺拮抗,5 并发症的护理,急性穿孔和梗阻时：及时手术准备亚急性穿孔：注意观察，指导服药急性幽门梗阻：禁食水，行胃肠减压，补液治疗上消化道出血：积极补充血容量,6 健康指导,保持稳定的情绪，规律生活，不过度劳累紧张。合理的饮食习惯。慎用或不用引起黏膜损伤的药物。严格遵医嘱服药，掌握药效与不良反应。定期复查。指导患者注意观察病情变化，早发现，早治疗并发症。,（五）护理评价,患者能否说出消化性溃疡与生活习惯、饮食、情绪的关系。是否摄取营养均衡、纠正不良习惯。,谢谢！,
