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1、,消化性溃疡,(peptic ulcer),1.掌握消化性溃疡的病因、发病机制、临床表现及其诊断和治疗原则2.熟悉本病的主要治疗方法和药物3.了解本病发病机制和治疗方面的新进展,讲授目的和要求,讲授主要内容,概述病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断鉴别诊断治疗,消化性溃疡（peptic ulcer）主要指发生在胃和十二指肠 的慢性溃疡因溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关而得名，溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层类型：胃溃疡（gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU),概 述,消化性溃疡是全球性常见病西方国家20世纪50年代以后、我国近10余年发
2、病率呈下降趋势DU多见于青壮年（20-30岁），GU多见于中老年（40-50岁），两者比约2-3：1,胃保护因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子,损害因素胃酸胃蛋白酶幽门螺杆菌（H.Pylori）NSAIDs酒精、吸烟、应激炎症、自由基,消化性溃疡的形成：胃、十二指肠黏膜自身防御-修复（保护）因素 GU：自身防御-修复（保护）因素减弱为主 平衡失调 侵袭（损害）因素 DU：侵袭（损害）因素增强为主幽门螺杆菌H.Pylori（不同毒力菌株）、宿主（遗传状况）、环境因素三者参与PU的发生,病因和发病机制,根据病因分为：Hp相关性溃疡 NSAIDs相关性溃疡 非Hp非
3、NSAIDs溃疡,一、幽门螺杆菌H.pylori,Helicobacter pylori，简称HpHp是一种多鞭毛、螺旋形弯曲的细菌，分离至今已近30年。对Hp的细菌学、流行病学、致病机制,从基础到临床,从细胞水平到分子机制都有系统而深入的研究或探索,H.pylori的作用机制,粘附作用：H.Pylori具有黏附素能紧贴上皮细胞，使细胞绒毛断裂蛋白酶作用：H.Pylori产生蛋白酶分解蛋白质，破坏黏液屏障结构尿素酶作用：H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素为NH3，损伤上皮细胞，保护细菌生长毒素作用：H.Pylori具有细胞毒相关基因蛋白（Cag A）和空泡毒素蛋白（Vac A），能引起强
4、烈的炎症反应H.Pylori菌体作为抗原产生免疫反应,研究发现：慢性活动性胃炎 消化性溃疡 Hp感染是主要致病因素 胃黏膜相关淋巴组织(MALT)淋巴瘤 胃癌 1994年世界卫生组织/国际癌症研究机构(WHO/IARC)将幽门螺杆菌定为类致癌原。“人人”“粪口”是主要的传播方式和途径，亦可通过内镜传播，而且Hp感染在家庭内有明显的聚集现象。,人群感染率：Hp感染了全球半数以上人口,中国 也是一个 Hp感染率较高的国家 发展中国家 成人50%-80%发达国家 成人25%-50%感染Hp人群，PU发生率15%DU患者Hp感染率90%-100%，GU为70%-90%成功根除Hp，PU复发率5%常规抑
5、酸治疗，PU复发率50%-70%,Hp感染后发生的一系列胃十二指肠疾病的演变 十二指肠溃疡 高胃酸 Hp 胃窦炎 MALT淋巴瘤 正常胃 慢性Hp 非萎缩性 无症状Hp感染 黏膜 感染 全胃炎 急性Hp 萎缩性 胃溃疡 感染 胃炎 肠化 异型增生 胃癌低胃酸儿童 成人-老年,二、非甾体抗炎药,直接损伤胃黏膜抑制COX-1导致前列腺素的合成减少，削弱黏膜的保护作用,长期服用NSAID 约50%出现胃十二指肠黏膜出血点、糜烂 约10%-25%出现GU或DU 约1%-4%发生出血、穿孔等 GU多于DU与NSAID种类、剂量、疗程、高龄、同时服抗凝药、糖皮质激素、Hp感染、吸烟有关,三、胃酸和胃蛋白酶
6、,PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，这一概念在“HP时代”仍未改变,胃蛋白酶,胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原,pH4，失活,降解蛋白质分子,胃酸起决定性的作用,H+,DU患者胃酸分泌增多与下列因素有关：1.壁细胞总数增多 壁细胞对刺激物的敏感性增强2.胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷3.遗传、H.Pylori感染4.迷走神经的张力增高 刺激壁细胞分泌盐酸、刺激G细胞分泌促胃液素,四、遗传因素,PU有家族史：发病率是一般人群的3倍“O”型血人群发病率可高出40%现“遗传因素”受到挑战，“家族史”可能为HP感染的“家庭聚集”现象,五、胃十二指肠运动异常,DU患者胃排空快 十二指肠酸的负荷加大黏膜损伤
7、GU患者胃排空延缓胃窦张力G细胞分泌促胃液素胃酸分泌 同时存在十二指肠-胃反流（胆汁、胰液），损伤胃黏膜，加重HP感染,六、应激与心理因素,紧张、忧伤、焦虑、强烈的精神刺激，可影响胃酸分泌、胃肠运动、黏膜血流调控而引起溃疡,七、其他危险因素,吸烟：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氢盐，降低幽门括约肌张力饮食因素：黏膜损伤，胃酸分泌增多病毒感染：型单纯疱疹病毒,几种与消化性溃疡相关的疾病 溃疡发生率 可能机制慢性肺部疾病 30%黏膜缺氧、吸烟肝硬化 8-14%肝脏灭活减少、黏膜血流改变慢性肾衰竭 升高 高胃泌素血症肾移植 病毒感染,病 理,部位：DU 95%在球部，少数发生于球后部（球后
8、溃疡）；GU 85%发生于胃窦小弯、胃角同一部位有2个以上的溃疡称多发性溃疡胃、十二指肠同时有溃疡称复合性溃疡直径大于2cm称巨大溃疡,胃角溃疡,溃疡多呈圆形或椭圆形，多数直径2.5cm，深度1.0cm，累及黏膜肌层，少数可深及肌层甚至浆膜层边缘整齐，规则，底部平整，干净或有灰白色渗出物、血痂、血管残端,演变与转归,修复愈合，一般需48周溃疡进展损伤血管上消化道出血穿孔，若穿孔后壁与胰、肝、横结肠粘连称为穿透性溃疡幽门狭窄幽门梗阻恶变（1%以下）,消化性溃疡的临床特点：慢性过程（数年至数十年）周期性发作，发作期与缓解期交替，常有季节性（秋冬、冬春）发作时上腹痛呈节律性（进食痛、空腹痛、夜间痛）
9、,临床表现,一、慢性节律性上腹痛,疼痛原因：溃疡与周围组织的炎性病变，对胃酸的痛阈降低局部肌张力的增高或痉挛胃酸刺激溃疡面的神经末梢,疼痛性质：饥饿样不适感、钝痛、胀痛、灼痛（烧心）或剧痛疼痛部位：GU剑突下正中或偏左DU上腹正中或偏右,疼痛的节律性：DU：进食疼痛缓解饥饿疼痛（多为空腹痛、可伴有夜间疼痛）GU：进食疼痛缓解（多为餐后痛，一小时左右发作）,二、其它症状,伴随症状：上腹膨胀、嗳气、反酸，以GU多见并发症症状：后壁慢性穿孔急性穿孔出血幽门梗阻,三、体征,缓解期：无明显体征发作期：上腹部有稳定而局限的压痛点,四、特殊类型的消化性溃疡,无症状性溃疡：约15%35%，老年人多见老年消化性
10、溃疡：临床表现多不典型，无症状者多见 GU多位于胃体上部或胃底部，溃疡常较大复合性溃疡：幽门梗阻发生率较高球后溃疡：夜间痛及背部放射痛多见、疗效差、易并发出血幽门管溃疡：症状常不典型，餐后痛多见，对抗酸药反应差，易出现呕吐、幽门梗阻及并发出血、穿孔,实验室和其他检查,1.内镜检查和黏膜活检确诊的首选检查内镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，底部平整，覆盖有白色或灰白色苔膜，边缘整齐，周围黏膜充血，水肿。分活动期（active stage A1、A2）愈合期（healing stage H1、H2）瘢痕期（scar stage S1、S2）病理区别良、恶性溃疡 送HP检测,2.幽门螺杆菌（HP）检测：侵入
11、性试验：快速尿素酶试验（首选）、组织学检查、微需氧培养、PCR非侵入性试验：13C、14C尿素呼气试验（13C-UBT、14C-UBT，根除治疗后复查的首选方法）、血清学试验(抗HpIgG抗体)、粪便Hp抗原检测,GU：胃酸分泌正常或低于正常DU：部分DU胃酸分泌对PU的诊断与鉴别诊断价值不大主要用于胃泌素瘤的辅助诊断：胃酸、胃泌素同时BAO15mmol/hMAO60mmol/hBAO/MAO60%,3.胃液分析,血清胃泌素一般与胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低胃泌素瘤时,两者同时升高,胃泌素200pg/ml，常500pg/mlPU时血清胃泌素稍高，无诊断意义,4.血清胃泌素
12、测定,5、X线钡餐检查 适用于对胃镜检查有禁忌症或不愿接受胃镜检查者 溃疡X线征象：直接征象 龛影 间接征象 十二指肠球部激惹、球部畸形、胃大 弯侧痉挛性切迹,6、胃B超（1）了解胃的正常组织结构。(2)了解胃蠕动强度、次数，胃的排空速度。(3)确切测量出胃的位置、形态大小，有助于诊断胃的下垂程度。(4)胃炎、消化性溃疡、胃息肉、胃憩室、胃内异物。(5)胃癌:饮胃显液后可找到病灶的所在位置测量肿瘤的范围。胃壁受侵犯的层次以及附近器官是否受累。,诊 断,1、病史与主要症状可作出初步诊断2、内镜检查和黏膜活检可以确诊3、X线钡餐检查：发现溃疡龛影可确诊，80%90%有阳性发现。直接征象：溃疡龛影可
13、确诊间接征象：激惹、局部压痛、变形、胃大弯侧痉挛性切迹不能作为确诊依据,十二指肠球部溃疡,十二指肠球部线样溃疡,胃角溃疡,胃体溃疡,幽门管溃疡,并发症,1.上消化道出血 急诊内镜检查可明确出血原因、部位，及时进行胃镜下止血治疗（钛夹、APC、注射止血、喷洒止血药等）,胃体溃疡基底可见血痂附着,胃窦溃疡伴活动性出血,空肠嵴溃疡活动性渗血,空肠嵴溃疡活动性渗血,2.穿孔 发生率GU为2%5%，DU为6%10%三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔）溃疡穿孔并受阻于毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）溃疡穿孔入空腔器官形成瘘管注意：腹痛病人腹部仔细查体的重要性,3.幽门梗阻发生率2%4
14、%，由DU或幽门管溃疡引起表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，呕吐酸臭隔夜食物，营养不良和体重减轻；胃型、胃蠕动波、振水声，脱水、低钾低钠碱中毒暂时性梗阻：局部充血、水肿、痉挛器质性梗阻：疤痕、粘连,4.癌变 GU癌变率1%注意癌变可能：长期慢性GU病史、年龄45岁以上无并发症而疼痛的节律性丧失，疗效差胃镜检查示胃癌粪OB试验持续阳性经一个疗程（68周）的严格内科治疗，症状无好转者,胃角溃疡癌变,鉴别诊断,1.功能性消化不良：有消化不良的症状，无器质性病变病情明显受精神因素影响，常伴有消化道以外的神经官能症，心理治疗、安定剂、对症处理常能收效X线、内镜检查为阴性结果,2.慢性胆囊炎和胆石症：,疼
15、痛与进食油腻食物有关 疼痛位于右上腹 可伴有发热、黄疸 B超、内镜或ERCP检查有助鉴别,病情呈进行性、持续性发展，上腹部包块，体重下降、贫血、消化道出血等（报警症状），内科药物疗效不佳，需内镜加活检检查怀疑恶性溃疡一次活检阴性者，短期内复查胃镜并再次活检强力抑酸剂治疗后，溃疡缩小或愈合不能排除恶性溃疡，必须重复活检加以证实（超声内镜）即使内镜下诊断为良性溃疡且活检阴性，仍有漏诊胃癌的可能，故完成正规治疗后复查胃镜，并取活检,3.胃癌：,良性溃疡 恶性溃疡形状 圆形、椭圆形 不规则、较大底 洁净、苔灰白色 凹凸不平、苔污秽边缘 光整 结节状隆起周围皱襞 集中 中断胃壁 柔软、蠕动好 僵硬、蠕动
16、弱,胰腺非细胞瘤分泌大量胃泌素所致，肿瘤一般很小（200pg/mlBAO15mmol/h，MAO60mmol/hBAO/MAO60%,4.胃泌素瘤(Zollinger-Ellison综合征）：,治 疗,治疗目的：消除病因解除症状愈合溃疡防止复发避免并发症,1.一般治疗,生活规律，工作劳逸结合，避免过劳和精神紧张，改变不良的生活习惯合理饮食，避免对胃有刺激的食物和药物戒烟酒停服NSAID,2.药物治疗,70年代以前：抗酸药、抗胆碱药第一次变革：H2RA第二次变革：根除H.Pylori,如何治疗?(Hp治疗方案)如何避免或克服Hp耐药性?,(1)根除H.Pylori治疗,有Hp感染的消化性溃疡，无
17、论溃疡初发或复发，无论溃疡活动或静止，无论有无并发症，均推荐抗Hp治疗。药物：铋剂：枸橼酸铋钾 220240mg bid果胶铋100mg bid抗生素：耐药率阿莫西林 1.0gbid 0%-2.7%甲硝唑 0.4g bid 50%-100%替硝唑 0.5gbid克拉霉素 0.5g bid 0%-40%呋喃唑酮 0.1g bid左氧氟沙星 0.5g Qd,（2）抑制胃酸分泌的常用药物,H2RA：西米替丁Cimetidine400mg bid 雷尼替丁Ranitidine 150mg bid法莫替丁Famotidine 20mg bid尼扎替丁Nizatidine150mg bidPPI：奥美拉唑
18、Omeprazole 20mg bid兰索拉唑Lansoprazole30mg bid潘托拉唑Pantoprazole 40mg bid雷贝拉唑Rabeprazole 10mg bid 埃索美拉唑Esoprazole 20mg bid,根除Hp方案,一线治疗：1、三联疗法：使用14天或7天 PPI（标准剂量）Bid+阿莫西林 1g Bid+克拉霉素 0.5g Bid或 PPI（标准剂量）Bid+阿莫西林 1g Bid+左氧氟沙星 0.5g Qd或 PPI（标准剂量）Bid+克拉霉素 0.5g Bid+甲硝唑 0.4g Bid或 PPI（标准剂量）Bid+阿莫西林 1g Bid+甲硝唑 0.4g
19、 Bid或 PPI（标准剂量）Bid+阿莫西林 1g Bid+呋喃唑酮 0.1g Bid,2、10天序贯疗法：前5天PPI（标准剂量）Bid+阿莫西林 1g Bid后5天PPI（标准剂量）Bid+克拉霉素 0.5g Bid+替硝唑 0.5g Bid 或PPI（标准剂量）Bid+左氧氟沙星 0.5g Qd+替硝唑 0.5g Bid3、四联疗法：在三联疗法基础上加用枸椽酸铋钾220mg或240mg，使用14天或7天。,根除Hp治疗结束后的抗溃疡治疗（针对溃疡面积大、并发症）DU PPI Qd 2-4w GU PPI Qd 4-6w H2RA QN 4-6w H2RA QN 6-8w,方案结束后，停
20、药1月后作碳14呼气试验检测HP是否根除。胃溃疡患者治疗1月后需复查胃镜。对连续治疗失败者，建议间隔3-6月之后再作HP根除治疗。,治疗失败者：PPI+左氧氟沙星500mg Qd+阿莫西林1.0g Bid PPI+果胶铋100mg bid+四环素750mg Bid+甲硝唑0.4gbid根除Hp治疗结束后的复查 治疗结束4周后进行，停用PPI或铋剂2周 胃镜+病检 13C-UBT、14C-UBT,（3）保护胃黏膜治疗,硫糖铝：不被胃肠吸收，极易粘附在溃疡基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆弥散 用法：1.0 34次/d，疗程48周枸橼酸铋钾：沉淀于胃黏膜和溃疡基底部，保护黏膜，杀灭H.P
21、ylori 用法：110mg 3-4次/d，疗程4-6周前列腺素类：米索前列醇,3.溃疡复发的预防,除去危险因素：HP感染、服用NSAID、吸烟等，溃疡复发频繁，应排除胃泌素瘤预防重点对象：有并发症的溃疡或难治性溃疡、高龄或伴有严重疾病者预防溃疡复发的措施：一个疗程后，用H2RA或奥美拉唑10mg/d，每周23次维持治疗，采用自我调节方式，间歇给药，以减少复发，预防并发症。维持治疗36个月或更长,4.PU治疗的策略,区分HP(+)(-)如HP(+)，抗HP治疗+抑酸治疗（H2RA或PPI）如HP(-)，常规抑酸治疗或加黏膜保护治疗疗程：抗HP治疗1-2周抑酸治疗：DU 46周；GU 68周维持
22、治疗：根据溃疡复发频率、年龄、服用NSAID、吸烟、合并其他严重疾病、溃疡并发症等决定,5.NSAID溃疡的治疗和预防,暂停或减少NSAID剂量检测H.Pylori感染并行根除治疗未能终止NSAID者，选择PPI治疗既往有PU病史或溃疡高危人群，必需用NSAID治疗者，同时服用抗PU药 PPI或米索前列醇，H2RA无预防作用,6.PU手术治疗适应证,上消化道大出血经内科紧急处理无效者急性穿孔疤痕性幽门梗阻内科治疗无效的顽固性溃疡胃溃疡疑有癌变,复习思考题,1.胃酸和胃蛋白酶在十二指肠溃疡致病中的作用，十二指肠溃疡和胃溃疡二者发病机制有何异同？H.Pylori在本病致病中的地位。2.PU的主要临床表现及特点。3.PU的主要诊断方法。4.PU常见并发症，其中最多见的是哪种并发症，如何诊断和处理？5.PU治疗原则？抗Hp治疗的方案。6.目前临床常用的抑酸制剂和胃黏膜保护剂有哪些？,
