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1、OSCE与临床技能培养,一、OSCE简介,临床程式化直观教学测试（objective structure clinical examination，OSCE）设置12-14个考站（提高测试的可靠性），在规定的时间内程式化的临床技能、临床操作标准化病人（standard patient，SP）考站优点：培养在一个相对较短的时间内，分析大量临床表现和问题的分析能力，总结概括能力，评估临床实践能力。,“SP”：standard patient 标准化、系统化培训的模拟病人，模拟特定疾病患者;公正的“监考老师”，评价考生：病史采集、体格检查、临床分析问题、解决问题和处理病人的临床能力，医学基础知识联系
2、临床实际应用的能力，医患交流的能力。,OSCE的基本思想：以操作为基础的测试 performance-based testing 临床操作技能的评估OSCE的重要性,培养一定临床能力的医师，能力优秀、终生学习、有责任、受尊重、正直诚实、尊敬他人,临床能力：美国国家医学考试委员会（NBME)认为包括1.收集病史2.体格检查3.运用诊断性辅助检查4.临床诊断和鉴别诊断5.作出医疗决策6.执行医疗决策7.临床观察和护理8.临床技能操作9.正确处理医患关系10.职业态度 涵盖了教育目标分类的认知、技能、情感,OSCE所要求的并不单是诊断为何种病，而主要是考核收集病史的能力，询问病史的技巧，与病人沟通的
3、技能及临床思维能力，是综合素质的评估。OSCE涉及的考核内容就是临床能力：人际交流和沟通能力采集病史和体格检查的能力实验室检查结果的解释急诊情况的处理操作技能，例如：测量血压、戴无菌手套、穿隔离消毒衣、胸腔穿刺、心肺复苏心智技能，例如：缝合、打结、插管等临床医学中所涉及的伦理道德方面的问题患者的教育与咨询,二、OSCE考站介绍,第一部分：SP考站表1 标准化病人考试方案（2h，评分68）,*妇科、儿科、精神科问诊后不需要进行体格检查，故问诊内容评分占55,SP按以下标准技能评分,1.医患交流和收集信息的能力：（1）问诊的清晰度（2）问诊的技巧性（3）医学语言应用是否得当（4）对患者信息的验证和
4、归纳（5）在整个问诊中，注意过渡语言,2.提供和传送信息的能力：（1）提供信息的清晰度（2）建议的有效性和可信度（3）结束会面技巧（4）用词的准确性和恰当性（5）对所收集信息的总结和融汇能力,3.融洽性（医生和患者之间的关系）：（1）对患者的礼貌（2）举止是否得体（3）自信心和态度（4）你与患者的融洽度以及获得患者的支持度,4.个人特点：（1）你对病人感受的敏感度，包括适当的遮盖病人身体（2）进行体格检查时的方式（3）情绪是否恰当（4）向病人介绍自己的方式,第二部分：计算机模拟考站,表2 计算机模拟考站设置及考试内容（40min，15）,第三部分：临床基本技能考试 在电脑模拟人身上进行心、肺体
5、检模拟人肝脾触诊头颈部检测四肢、神经系统检测随机选择2项（P4页中的）临床常用操作技术测试，20min，评分12,三、与SP交流的方法与技巧,1.一般事项问候病人并陈述你的姓名询问或确认患者的姓名象医生对待所有病人一样对待被检查者可以进行记录（将有空白纸提供）集中于你所面对的病例有疑问可以向监考者提出,2.病史采集从一般问题开始然后集中于你所需要的不要催促患者回答不要用其他问题将病人的回答打断尽量用“开放式”提问如有必要用其它方式重复你的问题提问前后有逻辑性,3.体格检查在接触另一个病人或开始体格检查以前先洗手在进行某项体检之前或之时向病人进行解释不要隔着衣物体检，被检查部位暴露应充分，但又要
6、注意适当遮盖，保护隐私急、危重患者，根据患者的主诉和病史进行有重点的体检寻找有意义的体征不要进行直肠、骨盆/生殖系统和女性乳房的检查,4.医患交流的技巧进行目光的交流提问清晰使用医学用语时进行相应的解释对于你不会回答的问题，可以告诉他你不知道对病人的忧虑或担心表示理解在合适的时间告诉患者你的初步诊断意见以及下一步诊疗建议,四、问诊（inguiry）的重要性,是病史采集（history taking）的主要手段系统询问病史资料综合分析临床诊断为体格检查、实验室检查提供基本资料否则易漏诊、误诊医患沟通、医患关系全面系统问诊与重点问诊是每位临床医生必须掌握的基本功！,问诊的内容,1.一般项目：15顶
7、2.主诉（chief complaint）最主要的痛苦、最明显的症状和体征 本次就诊最主要的原因及持续时间,3.现病史 病因与诱因 起病情况、患病时间 主要症状的特点 病情发展、经过 伴随症状 诊治经过 一般情况,4.既往史5.系统回顾6.个人史7.婚姻史8.月经生育史9.家庭史,问诊的方法与技巧（略）,四、SP考站标准化病人剧本,医生：我是实习医师XXX，是您的负责医师，我想了解您的病情，希望您能配合。SP：可以。医生：请问您的姓名，多大年龄？SP：我叫XXX，今年58岁。医生：您是怎么不舒服？SP：气喘。医生：从什么时候开始的？SP：早在10年前出现的。医生：能说一下当时情况吗？SP：当时
8、因为受凉后出现气喘，感觉呼吸困难。医生：还有其它的不舒服吗？SP：还有咳嗽和咳痰。医生：什么颜色的痰？SP：白色痰。,医生：当时有发热吗？SP：没有。医生：当时到医院检查过吗？SP：没有。医生：当时治疗过吗？SP：用了点抗生素。医生：后来又发生过气喘吗？SP：经常出现。医生：一般在什么时候出现？SP：春季的时候出现较多。医生：其它的时候也有吗？SP：有时受凉后也出现。医生：有其它的诱因吗？SP：没有。,医生：除了气喘，还有其它的不舒服吗？SP：有时候有咳嗽和咳痰。医生：气喘一直是这样的吗？SP：大约4年前气喘加重。医生：请您说说加重的表现，好吗？SP：以前半年左右发作1次。现在几乎每个月都有发
9、作。医生：晚上有发作吗？SP：从4年前开始晚上有发作。医生：晚上发作时能否平卧睡觉？SP：不能。医生：夜间是否有憋醒，需要坐起来？SP：没有。医生：发作时，有否咳嗽、咳痰？SP：有时咳嗽，咳白色泡沫痰。,医生：下肢肿过没有？SP：有时候有。医生：治疗过吗？SP：用过消炎药、氨茶碱和其它一些药物。医生：效果怎么样？SP：刚开始用氨茶碱效果还可以，慢慢的效果就差了。医生：后来又用过一些什么药物？SP：后来需加用地塞米松才能缓解。医生：最近一直这么用药的吗？SP：不是。医生：改用什么药物呢？SP：1年多前医生建议长期使用喷雾剂。医生：什么喷雾剂？SP：舒利迭。,医生：效果怎么样？SP：发作次数明显减
10、少，近半年来未出现气喘及咳嗽。医生：以前做过心电图或拍过胸片没有？SP：做过，但结果不记得了。医生：这些天精神怎么样？SP：还可以。医生：吃饭和睡觉怎么样呢？SP：都还行。医生：大小便还好吧？SP：都还正常。医生：体力呢？有没有变化？SP：比原来差一些。医生：体重有没有改变？SP：没什么变化。,医生：过去身体怎么样？SP：在有这个病之前还可以。医生：做过体检没有？SP：没有。医生：您患过高血压？SP：没有。医生：您患过心脏病？SP：不知道。医生：对花粉等过敏吗？SP：没有。医生：平时抽不抽烟？SP：10年前抽过5年烟。医生：每天抽多少支烟？SP：每天1020支吧。医生：现在还抽烟吗？SP：自从
11、有了这个毛病后就未抽烟了。,医生：喝酒吗？SP：偶尔喝一点。医生：你的父母、兄弟、爱人和子女身体怎么样？SP：他们身体都还可以。医生：请您把门诊病例给我看看。SP：好的。医生：现在让我详细给您做身体检查。SP：好。医生：我想，您可能患了支气管哮喘。需要做些检查如：肺功能支气管激发试验、过敏原测试，以指导您今后的治疗。SP：好的。,请你完成下面的单项选择题 1.支气管哮喘的临床特征是（B）A.吸气性呼吸困难B.反复发作、阵发性、呼气性呼吸困难C.反复发作混合性呼吸困难D.夜间阵发性呼吸困难,2.哮喘发作时，呼气期两肺普遍性哮鸣音，其原因主要是（D）A.支气管内粘稠分泌物增多B.支气管黏膜肿胀致支
12、气管狭窄C.阻塞性肺气肿D.支气管平滑肌痉挛,3.哮喘发作早期动脉血气变化应为（D）A.PaO2下降，PaCO2升高B.PaO2正常，PaCO2升高C.PaO2下降，PaCO2下降D.PaO2下降，PaCO2正常,4.支气管哮喘与心源性哮喘最主要区别（A）A.有无心血管疾病B.有无反复发作史C.有无肺气肿D.有无湿性罗音,5.哮喘患者突然感到剧烈胸痛及呼吸困难、紫绀，应首先考虑（D）A.心力衰竭B.肺栓塞C.肺大泡D.自发性气胸,五、OSCE开放式问诊技巧举例,内容：病史采集 胸痛地点：内科SP考站安排：中年女性标准化病人，坐于室内检查桌后时间：10分钟,医学生（下简称S）（与病人目光接触并且
13、握手）：早上好，我叫王全，我是5年级医学生，能告诉我你的名字吗？P：杨京。S：（坐在病人一侧桌旁，微笑）能问一下你的病情吗？P：可以。S:你的年龄和职业？P：我56岁，已经退休了。S:你有些什么不舒服？P：我一直觉得胸痛。S：你说胸痛是吗？P:是的，它是从去年9月份开始的。在从商场回家的路上，我觉得胸口像有重物压迫。S：你能多讲一点那次发作的情况吗?P:我当时正拎着一个重包，马上放下就坐在路边休息，5分钟后胸痛逐渐缓解。当时我觉得有点呼吸困难，不过很快就过去了。,S：你能再谈谈胸痛的详细情况吗？P：我觉得像一种重压感，主要在左侧胸部，有喉部发紧，还有左臂的沉重感和气短。几分钟后这些症状就改善了
14、，后来我坐了辆出租车回家。S:之后这些症状又出现过吗？P:这些症状一直没再出现，直到几个月前我购物后赶回家吃午饭时，它又出现了。从那之后当我走快了或者上楼时就会有胸口憋紧感，而且越来越频繁。我单位有位妇女患心绞痛、心肌梗死，我现在开始怀疑S：那么你担心这种疼痛可能反映你的健康出了问题？P：是的。S：遇到周围认识的人发生这种情况，你的担心是可以理解的。我复述一下您的病情好吗？从去年开始，当走快了或者上楼时，你觉得有左侧胸前区的重压感，伴有喉部发紧感，左臂沉重感和呼吸困难。并且逐渐频繁，你担心可能是心脏病。P：是的，最近2个月这个情况使我非常困扰。S：谢谢你告诉我这一点。你的疼痛与天气有关吗？比如
15、冷天或者刮风？P：是的，天冷时确实重一些。,S：我还可以问一点有关你健康的其他问题吗？P：可以。S：你以前还患过别的疾病吗？P：小时候有些病。之后一直没有看病，直到我的儿子出生。S：以前发现过有高血压或者高血脂吗？P：没有。S：你因为胸痛吃过什么药，或者做过什么治疗吗？P：没有。S：你家族中有人患心脏病吗？比如你的父母，兄弟，姐妹或者孩子？P：我父亲因为心脏病发作去世。S：当时他多大年纪？P：68岁。S：你抽烟吗？P:现在不抽了。,S:什么时候戒的烟？以前抽多少？P：每天10多支，看到那个妇女患心肌梗死之后就戒了，那是3年前的事情了。S：看来那件事情给你很大震撼。P：确实是的。S：你喝酒吗？P
16、：我滴酒不沾。S：你什么时候退休的？你职业是什么？P：今年1月份，我是作清洗工作的。S：是因为这个情况退休的吗？P：不是，到了退休年龄。提示音：你还剩下2分钟。,考生：你腿痛吗，比如走路的时候？P：不痛。S：谢谢你对疼痛进行了这么详细的描述，这个问题使你感到非常忧虑。你还告诉我你曾经吸过烟，3年前戒烟。你有心脏病家族史，并且你担心这种疼痛是由于心脏病引起的。除了这个疼痛外，你的健康状况良好。我讲的对吗？你还有什么想补充的吗？P：没有了。S：在诊断前我还需要对你作一些体检，你还有什么问题想问我吗？P：没有。S:再次感谢，我想医生会很快找到你胸痛的原因的，再见（再次握手）。,核心技巧：充分利用开放
17、式的提问（“你能再谈谈胸痛的详细情况吗？”），少提一些闭合式问题。对以后练习的建议：找一名同学观察你在采集病史时如何与病人交流。不用单一的闭合式提问，你能和患者交流多久？你在聆听病人时专注吗？允许患者发言吗？如果患者表现出低落情绪，你知道如何表达你的同情吗？在规划病史采集上做得怎么样？,六、OSCE实验室检查结果判读例题,1.一慢性阻塞性肺气肿患者，检查结果：动脉血pH 7.45，PaCO2 75mmHg，BE+20mmol/L，血钾3.0mmol/L，血氯75mmol/L，可诊断为：A.呼酸（代偿期）B.呼酸（失代偿期）C.呼酸合并代酸 D.呼酸合并代碱 E.呼碱（答案：D）,2.高危险性室
18、性早搏是指：A.成对出现 B.QRS波落在T波上（RonT）C.连续出现形成短阵室性心动过速 D.室早的QRS波形态不一 E.频发性室早（5次/min）（答案：ABCDE）,解释实验室检查结果举例,检查1 肾功能和电解质 任务：E：这个生化报告是一位70岁女性的，你怎么 解释报告结果？报告：尿素氮 19.6mmol/l肌酐 192umol/l钠离子 135mmol/l钾离子 3.0mmol/l氯离子 100mmol/l碳酸氢根离子 25mmol/l,你觉得是什么原因引起这位患者的变化？心功能衰竭伴有慢性房颤，食欲减退和恶心，早晨起床时觉得眩晕。什么原因引起？你想做哪些检查？患者目前每日服用80
19、mg速尿和25mg地高辛，你下一步想怎么做？,解释肾功能和电解质结果是一项基本功答案：Cr、Bun、k+、利尿剂过度使用，低钾一用激素；过度用利尿剂致直立性低血压、恶心因氮质血症，用地高辛；查地高辛血药浓度，减少利尿剂、补钾,七、心电图的分析方法和临床应用,OSCE心电图试题实例 OSCE心电图考站为计算机考站，随机从题库中抽出510份心电图，每一份心电图给出5个备选答案，答完一题后计算机才允许你进入下一道题，要求在规定时间内答完，然后由计算机自动评分。下面是OSCE考试中心电图测试例题分析。,例1：进入答题程序后计算机自动给出下面的心电图,然后计算机会自动给出下面5个备选答案：a.心房扑动b
20、.心房颤动c.窦性心动过速d.阵发性房性心动过速e.阵发性交界性心动过速,例2：心电图思考题举例：胸痛,问题,（1）这名49岁患者主诉胸痛一小时，他的心电图有什么特点？（2）诊断是什么？（3）怎样治疗?（4）之后2小时内可能出现哪些并发症？（5）这位患者出现急性呼吸困难，体检发现心尖部响亮的收缩期杂音。出现了什么并发症？（6）X线有什么表现？,答案,（1）在I、aVL和V导联发现ST段抬高和T波倒置（2）前壁心肌梗死（3）阿司匹林治疗，吗啡镇静，止吐，吸氧，没有禁忌症则溶栓（4）心脏骤停，室速，室颤，急性肺水肿，心室穿孔，乳头肌功能障碍（5）急性乳头肌功能障碍或者急性二尖瓣功能不全（6）可能出
21、现肺水肿和心影增大,八、影像学OSCE考试实例,例 病史，男，60岁，胸痛伴胸闷、咳嗽3月余，胸片（图1）改变最可能的诊断,图1,A左侧大量胸腔积液B 左侧广泛胸膜肥厚C 右侧肺气肿，伴纵隔疝D 左侧肺不张E 左侧肺炎 答案：D,2.思考题：图1A.图中有哪几种征象？B.最可能的诊断是什么？C.如何才能进一步明确诊断？D.最需要鉴别诊断是哪些病？,回答：A.征象有：左主支气管阻塞中断，左侧肺野密度增高，纵隔左移，左侧横膈（胃泡）上移，左侧肋间隙变窄。B.最可能的诊断：左主支气管中央型肺癌伴左侧肺不张。C.进一步的检查包括体层摄影、CT、MRI、纤支镜检查。D.鉴别诊断包括：支气管异物，支气管结
22、核等。,例 图2，女，55岁的腹部X光片，她间断呕吐一月，停止排气排放半月，最佳诊断是,图2,A 麻痹性肠梗阻 B 空腔脏器穿孔C 小肠炎D 结肠梗阻E 高位小肠梗阻 答案：E,思考题：图2 A.图片看到哪些征象？B.首先考虑什么诊断？C.如何鉴别小肠与结肠梗阻？D.是否需要进一步检查。,回答：A.征象包括：小肠扩张、积气、积液，伴有宽窄不等液平面，结肠及直肠未见明显气体。B.首先考虑小肠机械性梗阻。C.小肠与结肠梗阻的鉴别要点是扩张积气、积液的肠管是小肠，还是小肠和结肠，一般来说如果仅有小肠扩张积气积液时，考虑为小肠梗阻。D.本片征象结合临床表现基本能明确诊断，一般不需进一步检查。,例3.思
23、考题：进行性呼吸困难（图3）这张X线片是一位严重气短患者，呼吸困难加重2小时,图3,A.列出片中可以看到的四种异常？B.最可能的诊断是什么？C.列出两个可能引起症状急性发作的原因D.在急诊碰到这种情况使用什么药物？,回答：A.心影增大、肺门阴影增宽，Kerley B线，支气管影B.急性左心衰竭或者肺水肿C.心肌梗死，心律失常，急性瓣膜功能不全，急性室间隔穿孔D.静脉使用利尿剂，吗啡，吸氧，茶碱,九.美国医学生（八年制，4+4模式）临床能力培养,（1）要求：理论扎实、有一定临床经验 具备良好发展潜质，基本职业素质 临床通科医师 毕业后住院医师、胜任专科医师培训,（2）临床能力培养方法：,早期接触
24、临床 临床实习（必修和选修）病例见习讨论 临床技能模拟训练（充分利用现代医学模拟技术和标准 化病人）社区医疗实践（纳入正规实习计划，制定严格的 社区教学计划）更注重临床基本技能、临床沟通、人文素质培养,（3）临床能力考核方法各科实习结束时出科考试全美医师资格考试第一次测验（USMLE step）临床前期结束时，考基本临床技能USMLE step（最后一年）测临床技能与交流能力 以OSCE考核为主,（4）.美国医学博士教育的特点,恰当的培养目标定位：“准医生”，使其具备毕业后接受专科培训所必须的知识、技能、态度厚实的医学前教育：4年理、工学学士规范的核心课程要求：目标、大纲、考核标准严格的临床技
25、能训练：诊治学习记录有效的职业精神培育完善的考核评估体系,十、进一步改进OSCE,加强医学生临床技能培养,加强医学生临床技能教育和培养已是国内外教育 界的共识 1.重视学生的主体地位,调动学生临床技能学习的 积极性、主动性，注意因材施教 定期座谈会、改进教学，提高教学质量 2.导师制：医学启蒙导师，临床导师（北大主治 医），学位导师 申请责任评估 每个阶段有导师组长，调研，改进教学,3.狠抓临床基本技能教学环节，充分利用教学模型、模拟人、标准化病人，建设“临床技能培训（模拟）中心”，称“医学模拟教学”如我院“国家实验教学示范中心”,开设 医学基础教学阶段：临床基本技能训练16h 临床实习前：模
26、拟人训练16h 临床实习后阶段：临床思维训练，16h 94项临床技能录像，开放、观摩 问题：耗材 1500元/人 模型更替（换），300人/年，40万元,4.强化心电图、医学影像学学习 注重思维、理解、记忆，题库建设 心功能检查室学习 心电图判读比赛 医院PACS（影像归档连接系统）教学 系统学习 放射科专人负责，各系统500张，共 3000张，不断补充,5 职业精神培育课程（医学职业价值、态度、行为、伦理）“病人、医生和社会”课程 评估方法？教学素质培养（卫生宣教、文献阅读报告、护理带教等）,6 社区医疗实践 目前状况：健康检查、健康指导、常见病诊治，基层保健医疗模式 培养全科医生的要求 国
27、外列为临床能力培养方法之一和有效形式（三年级 每周1天半；第一学期末3周；暑假）制定社区教学计划和教学制度（正规实习）加强临床技能学习，培养社会责任感,7 医学生临床能力考核评价方式（1）“实习医生手册”（过程性的评估体系）“临床技能培训手册”（2）出科临床技能考核（各专科，94项分解考核）（诊断学16 内科学12 外科学18 妇产科11 儿科8 眼科5 耳鼻喉7 皮肤7）（3）中期临床技能考核（OSCE）（改进考站，包含94项操作）（4）毕业临床技能考核“执业医师资格”多站考试（5）职业精神培养的考核评估,8 教学骨干教师培养 临床技能培训进一步普及推广的需要和保证 临床技能录像学习的开放、指导 保证临床技能操作正确、规范、熟练 融洽的师生关系 题库建设,
