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1、福州市星创天地申请表一、基本信息星创天地名称对外运营时间运营单位全称工商注册时间运营单位性质1.高等院校2.科研单位3.国有企业4.集体企业5.股份合作企业口6.联营企业7.有限责任公司口8.股份有限公司9.私营企业10.港澳台及外资企业11.其他统一社会信用代码运营单位法人代表身份证号星创天地负责人身份证号码联系电话联系人移动电话电子邮件星创天地的主要服务类型（可多选）口开放办公交流型口创客服务型口创口企业开放创新平台Z口创业投融资服务型业教育培训型口专业技术领域型&口其他是否已认定为省级众创空间是否已认定为市级众创空间星创天地地址二、现有基础1、近一年运营情况总收入（万元）运营管理人员数量
2、（人）服务的初创企业的数量（个）其中：常驻初创企业数量（个）服务的创业团队数量（个）其中：常驻创业团队数量（个）2、场地建设情况场地总面积（平方米）常驻企业和团队使用面积（平方米）公共服务面积（平方米）工位数（个）自有/长期租用的种植养殖试验示范基地或农产品加工基地土地面积（亩/平方米）3、网络平台建设情况网址和名称网站内容（可多选）行业动态口产品展示口技术转移创业培训口其他4、近一年服务情况及成效创业导师数（人）其中：科技特派员数（人）签约的中介服务机构数量（个）举办创新创业活动（场次）开展创业教育培训（场次）培训人数（人/次）获得投融资的企业（团队）数量（个）获得投融资的企业（团队）总额（万元）获得知识产权的企业（团队）数量（个）企业（团队）获得知识产权数量（件）获得各级部门资助和奖励的企业（团队）数量（个）获得各级部门资助资金支持金额（万元）创业企业（团队）吸纳就业人数（人）大学生创业企业（团队）数量（个）三、运营单位意见本单位自愿参加福州市星创天地申报，并为本申请材料所提供数据和情况真实性和准确性负责。年月日（盖章）四、县（市、区）科技主管部门审核意见经核实，本申请材料所提供数据和情况属实，符合福州市星创天地申报条件，同意推荐。年月日（盖章）
