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1、辽宁省职业健康检查机构备案表备案单位名称（公章）：填表日期：年月日辽宁省职业健康检查机构备案表备案单位名称备案单位性质国有口集体口私营中外合资中外合作外商独资备案单位地址法定代表人联系人联系电话传真电子邮件邮政编码医疗机构执业许可证有效期医疗机构执业许可证登记机关申请检查类别及项目口接触粉尘类：口游离二氧化硅粉尘口煤尘口石棉粉尘口其他致尘肺病的无机粉尘棉尘（包括亚麻、软大麻、黄麻粉尘）口有机粉尘接触化学因素类：铅及其无机化合物口n乙基铅口汞及其无机化合物锦及其无机化合物口被及其无机化合物口镉及其无机化合物口铭及其无机化合物口氧化锌口种口神化氢（神化三氢）口磷及其无机化合物磷化氢钢化合物（氯化钢
2、、硝酸钢、醋酸钢）口帆及其无机化合物口三烷基锡口铭及其无机化合物口瓶基银口氟及其无机化合物口苯口二硫化碳口四氯化碳甲醇口汽油漠甲烷 1,2-二氯乙烷口正己烷口苯的氨基与硝基化合物口三硝基甲苯口联苯胺口氯气口二氧化硫口氮氧化物 氨光气口甲醛一甲胺一氧化碳口硫化氢 氯乙烯三氯乙烯氯丙烯口氯丁二烯口有机氟口二异氟酸甲苯酯口二甲基甲酰胺口氟及懵类化合物口酚五氯酚氯甲醛口丙烯酰胺偏二甲基的口硫酸二甲酯口有机磷杀虫剂口氨基甲酸酯类杀虫剂拟除虫菊酯类口酸雾或酸酎口致喘物口焦炉逸散物接触物理因素类：噪声口手传振动口高温高气压紫外辐射微波申请检查类别及项目接触生物因素类：布鲁菌属炭疽芽抱杆菌接触放射因素类口其它
3、类（特殊作业等）：电工作业口高处作业口压力容器作业口肺结核防治工作口肝炎病防治工作职业机动车驾驶作业口视屏作业高原作业口航空作业申请外出执业区域所附资料清单提交材料： 辽宁省职业健康检查机构备案表； 医疗机构执业许可证（涉及放射检查项目的还应当提交放射诊疗许可证）及副本（复印件）； 职业健康检查场所、候检场所和检验室的总平面布局图，房屋产权证明或租赁合同；总平面布局图应当标注建筑总面积和每个独立的检查室使用面积； 职业健康检查执业医师、护士等医疗卫生技术人员名单（附录一）；技术负责人、质量负责人的任命文件、执业医师证书、职称证书（复印件）；具有中级以上专业技术职称的实验室检测人员的职称证书（复
4、印件）； 取得职业病诊断资格的执业医师的执业医师证书、职业病诊断资格证书（复印件），主检医师的任命文件、职称证书（复印件）和工作经历证明材料； 职业健康检查及职业卫生生物监测所需仪器、设备清单；申请开展外出职业健康检查的，还应当提交外出检查仪器、设备清单，以及专用车辆证明及其车载配置清单；（附录二） 职业健康检查质量管理制度清单；（附录三） 职业健康检查信息报告有关情况说明。（上述材料一式两份，复印件需加盖申请单位公章。）本单位保证上述资料属实。备案单位法定代表人：备案单位：（签章）（公章）年月日职业健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表序号姓名性别出生年月学历职务/职称所在科室从事专业
5、工作年限取得职业病诊断等相关资格日期职业健康检查仪器和设备清单序号仪器、设备名称型号数量用途工作状态购置日期备注一、职业健康检查所需仪器、设备二、职业卫生生物监测所需仪器、设备三、职业健康检查专用车辆及其车载配置清单注：应包括职业健康检查及职业卫生生物监测所需仪器、设备、专用车辆清单及其车载配置清单。职业健康检查机构规章制度清单序号职业健康检查机构规章制度清单1职业健康检查工作制度2职业健康检查工作流程（如有外出，应制定专门的外出职业健康检查工作流程）3职业健康检查的委托或合同审核程序4职业健康检查报告审核规程5职业健康检查档案管理规程6疑似职业病与职业禁忌证报告规程7职业健康检查统计报告规程
6、8工作人员岗位职责9人员培训制度10实验室管理制度11仪器设备管理制度12医用垃圾管理制度13放射卫生防护管理制度14消防安全管理制度15相关仪器设备操作规程16应急预案注：职业健康检查机构建立的规章制度应包括，但不限于清单所列内容。编号:辽宁省职业健康检查机构备案信息变更表（公章）填报单位名称:填表日期：填写说明1 .文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。2 .单位名称、执业地址等项目要填写全称，勿用简称。3 .报送变更表时，需同时提交下列材料：（1）机构名称、法定代表人变更时，应提供当地机构编制部门或市场监督管理部门的证明文件，或单位主管（上级）部门出具的证明文件（复
7、印件，加盖填报单位公章），执业地址发生变更的，除上述材料外，还应提供新的职业健康检查场所、候检场所和检验室的总平面布局图，房屋产权证明或租赁合同；总平面布局图应当标注建筑总面积和每个独立的检查室使用面积；（2）技术负责人、质量负责人、取得职业病诊断资格的执业医师、主检医师、具有中级以上职称的实验室检测人员等变更时，应提供任命文件、执业医师证书、职称证书等证明材料（复印件）；（3）主要仪器设备（如专用车辆、X射线机、测听仪等）发生变化的，应提供新购置仪器设备的有关凭证（复印件）；（4）执业区域、检查类别和项目变更时，应提供相应的车辆、仪器、设备清单。4 .本变更表及上述材料一式两份。机构名称机构地址法定代表人联系人联系电话传真通讯地址邮政编码执业情况是否继续开展职业健康检查工作是（）否（）变更日期年月日变更事项项目变更前变更后机构名称机构地址法定代表人执业区域相关人员职业健康检查类别及项目（增加或删除）本单位保证上述资料属实。备案单位法定代表人：备案单位：（签章）（公章）年月日
