老病人手术的麻醉.ppt

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1、老年病人手术的麻醉,概述,医疗水平提高、生活水平提高、人类寿命增长老年病人的手术增加 W H O：4959 岁 中年 6074 岁 较老年 7589 岁 老年 90 岁 长寿老年 老年人的年龄界限:65岁值得注意的是：实际年龄和生理年龄可能有差异；临床上单用年龄来计算病人是否老年有一定局限性。,一个人随着年龄的增长，机体也在发生着一系列复杂的病理生理改变：,A 衰老性改变：B 老年人本身容易发生的 病理生理改变：C 长期生活过程中所患疾病 遗留下来的病理生理改变：,老年人生理学特点,C N S 变化1 反应迟钝，痛阈增高，判断力不同程度的障碍；中枢神经系统呈退行性改变(功能低下),脑萎缩,自主

2、神经的兴奋性下降.脑组织慢性供血不足；脑血流量减少约 20%.体温调节不灵敏；中枢神经系统功能低下,基础代谢率低（甲状腺功能减退），血管对寒冷的收缩反应减弱.,C N S 影响(1)对麻醉药敏感：吸入全麻药 _ MAC随年龄增加而下降。使作用于中枢神经的麻醉抑制效应增强。如氟烷1MAC在年轻人0.84%、而老年人降至0.6%.静脉全麻药 _老年人对静脉麻醉药,苯二氮唑类药的敏感性显著增高，硫喷妥钠使意识消失的半数有效剂量年轻人为2.8mg/kg，而高龄降至1.8mg/kg.在80岁时地西泮的半衰期可延长至90小时之久，较年轻人增加近4倍.所以经验表明老年人使用静脉麻醉药应减量50%。,C N

3、S 影响(1)对麻醉药敏感：阿片类药 _老年人对阿片类的增效作用更为显著，如吗啡的药效可增加4倍，芬太尼30ug/kg即可使病人意识消失。高龄病人对芬太尼的消除半衰期可延长至15h、所以经验表明老年人使用阿片类药剂量应减少50%为宜.,C N S 影响(1)对麻醉药敏感：肌松药_决定于药物各自的药代动力学 阿曲库铵:Hoffman消除，很少受增龄的影响。琥珀胆碱:血浆胆碱酯酶水解，老年人血浆胆碱酯酶的活力明显下降，所需剂量也下降。泮库溴铵:主要经肾排出，高龄可使清除率降40%,并使作用时间延长65%。维库溴铵:大部分以原形从胆汁腓出，经肾排出仅为20%，所以高龄很少增加药效，偶尔延长作用时间。

4、肌松药的拮抗:拮抗药剂量不宜减少,但一般不用.,C N S 影响(1)对麻醉药敏感：局部麻醉药_用量宜少 老年人对局部麻醉药的需要量也减少，可能由于细胞膜通透性的改变、脱水、局部血流减少或结缔组织疏松使药物易于扩散所致。,C N S 影响对缺氧耐受力差；脑血流量减少,脑血管自动调节能力差.术中容易产生高热或体温不升 主要与环境温度有关.,循环系统 变化 1 心输出量降低:心肌收缩力减弱，心室顺应性降低。自主神经兴奋性下降，对循环系统的调节减弱。2 常有心率和心律的改变:冠脉 的血流储备减少，心肌缺血缺氧。3 血容量减少：血液粘滞性增加。4 脱水状态:以细胞内液减少明显.5 末梢血管阻力增加：,

5、循环系统 影响 1 心脏代偿功能低下：心输出量降低，心率和心律的改变.(表)2 对失水、失血的耐受力差：血容量减少并处于一个脱水状态，加之心脏代偿功能低下，即对失水、失血的耐受性差，但又难于耐受过量的容量负荷.输液原则：量出为入 3 血压升高：,呼吸系统 变化 呼吸储备功能明显降低，这主要表现在肺容量方面：1、肺活量下降、功能残气量增加 吸入气稀释 产生老年性“低氧血症”。PaO2每增加10岁下降4mmHg。2、气道反射和咳嗽反射减弱，约只有年青 人的1/3左右 呼吸道清洁作用降低,呼吸系统 影响 1 麻醉用药应对呼吸影响小.2 保持呼吸道畅通，充分给氧.3 术前呼吸道抗感染.呼吸道抗感染是最

6、好的排痰方法 充分的排痰是解决缺氧的关键手段 4 术前至少禁烟一周.,肝肾功能 变化 在全身各脏器中以肝肾老年性萎缩最明显肝脏:解毒功能降低:肝血流量减少4050%，肝细胞数目减少,肝脏微粒体酶系统可因肝脏疾病或药物影响而受损害;可使药物作用增强或持续时间延长。合成功能降低:蛋白质合成功能降低血浆蛋白降低,血浆胆碱酯酶活性降低.,肝肾功能 变化肾脏:生理功能减弱 肾血流量减少，肾小球萎缩,肾单位数目减少.肾小球滤过率和肾浓缩能力降低。这时部分或全部依靠肾脏排出体外的麻醉药和肌松药，药物的药效增强，作用时间延长。肾浓缩能力降低，保留水的能力下降，容易出现水、电解质失衡。,肝肾功能 影响肝脏:经肝

7、脏代谢的药物,药效增强，作用时间延长。肾脏:1、老年人维持水、电解质和酸碱平衡功能 降低，易发生失代偿.2、需要肾脏排泄的药物应适当调整并准确 掌握用药剂量。3、避免使用有肾毒性的药物.,内分泌系统 变化肾上腺:肾上腺萎缩,肾上腺皮质功能低下：一般只能耐受中等程度的应激反应。影响 应激反应的能力下降.,其它 变化 脂肪增多,体内含水量减少(脱水状态),骨质增生、韧带硬化、椎管变窄。影响 椎管内麻醉时穿刺困难、插管困难.,老年人血浆蛋白与药物的结合率降低,使药物的非结合分子增加一倍以上，药物的药效增加，作用时间延长。对老年病人而言，有4种因素降低药物与血浆蛋白的结合:（1）白蛋白浓度降低，影响与

8、麻醉药的结合；（2）血浆蛋白结合药物的效能降低；（3）同时服用多种药物可能影响血浆蛋白与麻 醉药的有效结合；（4）伴发某些疾病而改变血浆蛋白的结构使其 与药物结合的效能降低。,老年人药代动力学的特点,(1)老年人脂溶性药物的分布容积增大，药物的作用时间延长。(2)老年人血浆蛋白浓度降低，使药物的 非结合分子增加，药物的药效增加。(3)老年人肝脏的酶水平降低，影响药物的代谢，药物的作用时间延长。(4)老年人肾脏排泄功能降低，药物的作用时间延长。,老年人手术麻醉特点,麻醉前评估,麻醉前访视:复习病史;常规体检;常规检查;特殊检查;,麻醉前评估,麻醉前危险因素的评估:ASA分级：心脏:心功能分级：心

9、脏危险因素评分：高血压危险因素评分：呼吸:呼吸困难程度分级:呼吸储备功能测定:憋气试验 肺活量测定 肺功能测定：动脉血气分析:肝肾功能评估:,麻醉前评估,老年人生理异常指标ECG:心肌缺血,梗死,房颤,多源性及频发性室性 早搏,23 度房室传导阻滞,完全性左束支 传导阻滞,肺性P 波,心胸比0.5。循环:23期高血压，血压160/100mmHg。肺:慢支炎及哮喘病史，慢性阻塞性肺病，桶状胸明显。呼吸功能:憋气试验30秒，SaO290%，中度以上阻塞性或限制性通气障碍，实测肺活量/预测肺活量 85%,麻醉前评估,老年人生理异常指标肝脏:肝功能异常,血浆蛋白 133umol/L 血尿素氮7.1mm

10、ol/L其它:Hb 9g%血清钾3.0mmol/L 脑血管意外 糖尿病,麻醉前评估,麻醉前可以不处理的异常,或非绝对禁忌的合并症:1 单纯性高血压不合并有脏器功能障碍.2 单纯心室肥厚不合并有脏器功能障碍.3 一般心律失常或 S-T,T波改变.,麻醉前评估,ECG异常:窦性心动过缓:阿托品试验 多源性室早，伴有血液动力学紊乱 的心律失常:术前均需内科治疗,麻醉前评估,冠心病人：70岁以上可超过50%。心肌梗死者围术期的再梗死发生率近年来有所降低，一般，在3个月内5.7%，36个月内23%。以前，既使是超过6个月围术期再梗死的发生率也5%。术中心肌缺血与心率过快，血压波动及冠状动脉痉挛有关。药物

11、治疗主要是用受体阻滞药，硝酸盐、钙通道阻滞药和GIK等.并给予吸氧，控制心率和血压，纠正心律不齐，保持病人安静等。可防治心肌缺血或冠脉血管痉挛.,麻醉前评估,高血压病人：如非急症手术，高血压病人术前均需内科治疗，使血压控制在接近正常水平.术前血压控制于145/90mmHg水平即可。至少160/100mmHg以下.现公认抗高血压治疗应持续到麻醉前，不可突然停用降压药，否则可能导致心肌梗死、心力衰竭和脑血管意外等。麻醉师术前必须了解病人所用抗高血压药物的种类和剂量，因为很多药物与麻醉药有协同或相加的循环抑制作用。同时还应了解电解质是否正常.术前舒张压110mmHg:择期手术延期进行.,麻醉前评估,

12、糖尿病人:单纯饮食控制的糖尿病人:口服降糖药的糖尿病人:围术期改用胰岛素用胰岛素控制的糖尿病人:术前控制血糖和尿糖空腹血糖：5.58.3mmol/L(100150mg%)尿糖：定性（-）/（+）/（+）；定量0.5%/24hr血酮（-），尿酮（-）,麻醉前评估,糖尿病人:围术期应控制血糖，但要求不宜过严，因发生低血糖也可造成严重后果。确保安全的关键是控制血糖，同时术中输注平衡液。麻醉中血糖控制的指标：血糖 8.311.1mmol/L，13.9mmol/L 需胰岛素治疗 尿糖（+）；尿酮体（-）术中补充葡萄糖可按血糖情况，按比例同时给胰岛素（1U：24g葡萄糖）。当血糖超过14mmol/L时，可

13、静注胰岛素510U，并反复检测血糖。,麻醉前评估,帕金森症：症状严重者可产生限制性通气障碍和 阵发性膈肌痉挛。如伴随有植物神经功能障碍 可表现为呼吸道分泌增多、体位性低血压等。常用治疗药物:左旋多巴.麻醉选择虽无特殊，但麻醉期间血压容易波动，术后容易发生呼吸抑制。具有多巴胺对抗作用的丁酰苯类药（如氟哌利多）和丙嗪类药宜避免使用。术前治疗帕金森症的用药在围术期应继续使用，停药后经512h即可症状复发或加重。,麻醉前准备,ECG检查：40岁以上常规检查。心功能估计：屏气试验、心功能判断、心脏B超。呼吸功能估计：即往病史、呼吸功能测定、术前呼吸道抗感染、禁烟一周.,麻醉前准备,生化检查：Hb 10

14、g%总蛋白 6 g%血小板 10万/mm3麻醉前用药：原则 用量宜小、宁少勿多。,原则 简单有效、对呼吸循环影响小.小手术：局麻、神经阻滞。腹部/下肢手术：椎管内麻醉大手术：插管全身麻醉,麻醉选择,麻醉方法,局部浸润麻醉：范围小、部位表浅的手术.注意事项：1 麻醉前用药：2 手术中：量、静、监。神经阻滞麻醉：上肢手术/颈部手术 注意事项:同局部浸润麻醉,麻醉方法,腰麻：下腹部/下肢手术 特点:1 起效快；2 扩散广；3 时间长；,麻醉方法,腰麻：注意事项：1 严格掌握适应证和禁忌证;2 严格控制麻醉平面;T6为好、老年人以=或T10为最安全。3 减少腰麻用药量;,麻醉方法,硬膜外麻醉：腹部/下

15、肢手术 特点:1 起效时间缩短；2 阻滞平面增宽；3 时间延长；,硬膜外麻醉：注意事项：1、用药量宜小；2、麻醉平面不宜过广;循环系统的代偿调节能力差,因此老年人硬膜外麻醉的给药方式有别于普通成人.3、心肺功能明显减退的老年人慎用硬膜外麻醉;4、慎用强化药物；,强化麻醉,定义:局麻时,复合适当的镇静药,镇痛药或安神药以增强麻醉效果,称强化麻醉。目的:增加术中的舒适感,或消除某些不适,如:紧张，牵拉疼，恶心，呕吐。条件:必需在主要麻醉效果好的基础上使用.最佳程度:呼之能应,不呼则睡.,强化麻醉,注意事项：1、强化麻醉并非把病人置于全麻状态.2、如麻醉本身已引起呼吸,循环的抑制,则禁用强化麻醉.,

16、麻醉方法,插管麻醉：开胸/腹部大手术 麻醉诱导经典模式 注意事项：1 适宜的麻醉深度 2 诱导时充分去氮吸氧 麻醉维持复合麻醉,插管麻醉,麻醉注意事项1 保持呼吸道畅通，术中充分給氧；2 调整正确的呼吸参数；3 全麻用药量宜小；4 以满足手术要求的最浅麻醉为宜；5 加强术中监测；6 及时补充血容量：量出为入 7 术后正确估计通气情况；适时拔管.,就麻醉和手术危险性而言，ECG以下几种情况应引起重视：1 心肌梗死 2 多源性室性早搏 3 23 度房室传导阻滞 4 完全性左束支传导阻滞 或 伴有右室肥大的右束支传导阻滞 5 S-T 段或 T 波明显异常 或 多导联低电压的病人 6 房颤伴心室率快的病人(返回),