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1、深静脉导管的应用及管理,深静脉插管的适应症,1、急性肾衰2、慢性肾衰需要透析新病人3、长期透析病人瘘管阻塞、感染、内瘘未成熟以及血管条件差无法行内瘘手术等4、腹透导管感染5、某些临时血液净化治疗：血液灌流、血浆置换、免疫吸附等,颈内静脉穿刺法锁骨下静脉穿刺法股静脉穿刺法颈外静脉穿刺法其他血管穿刺法,穿刺前医生的准备,病人的评估：心肺功能、凝血功能、意识状态穿刺血管准备：血管选择、定位、有无狭窄及血栓物品准备：静脉导管、手术包、敷料、消毒用品、麻药、肝素、盐水 病人准备：全身沐浴或局部清洗操作者准备：检查物品准备情况、洗手、戴口罩体位摆放,直头和弯头导管,颈部主要大静脉解剖以及主要穿刺点示意图,
2、颈内静脉穿刺点,颈内静脉穿刺点,锁骨下静脉上入路,锁骨下静脉上入路,锁骨下静脉下入路,锁骨下静脉下入路,右侧颈内静脉最常用的穿刺点和方向,锁骨下静脉的毗邻位置和角度,一、颈内静脉穿刺：,体位参考：患者多取仰卧位，肩部垫枕使之仰头，头偏向左侧（因多选右侧穿刺）（Trendelenburg体位），操作者站于患者头端。,颈内静脉穿刺点,锁骨下静脉上入路穿刺点,人体实际穿刺点示意,锁骨上三角不要错认为胸锁乳突肌三角,进针技术：,用探查穿刺针对静脉进行穿刺定位：通常采用18-G（普通肌肉注射针头）或更小的针头，并接上5ml的注射器（根据个人的习惯选用注射器）。也可采用直接超声引导穿刺的话，这一步不需要做
3、。,进针技术（续）：,穿刺方式：前路(上)、中路和后路（下）进针。当颈内静脉处于胸锁乳突肌两个头和锁骨形成的三角顶点时，采用中路进针，颈动脉可以用手触及，如有必要可以向内推开。进针应与水平面成45-60度角，针尖朝着同侧乳头方向。,进针技术（续）：,插管深度：与个体的身长及体型有关，一般自穿刺点到胸锁关节的距离，加上头臂静脉及上腔静脉的长度，右侧约13.3-14.3cm，左侧为15.8-16.8cm。,注意点：,1）要防止空气进入形成气栓：颈内静脉离心较近，右心房舒张时管腔压力较低；2）进针方向不可过于偏外：静脉角处有淋巴导管（右侧）或胸导管（左侧）进入，以免损伤；3）穿刺针不可向后过深：以免
4、损伤静脉后外侧的胸膜顶造成气胸；,注意点：,4）右侧颈内静脉比左侧安全且易于成功：因右侧颈内静脉与右头臂静脉、上腔静脉凡乎呈垂直位；5）个体差异：大约有5-10%的病人存在解剖差异，有些人颈内静脉较细或位置较靠外，穿刺时应注意；,注意点：,）多次穿刺插管的患者，常有颈内静脉狭窄及血栓形成：；探查几次没有成功后应改其他血管或位置，或超声引导穿刺。）穿刺过程患者不要咳嗽;）左侧颈内静脉导管需要比右侧长2-cm;,颈内静脉留置导管效果图,二、股静脉穿刺的解剖学要点,1.部位选择：穿刺点选在髂前上棘与耻骨结节连线的中、内1/3段交界点下方2-3cm处，股动脉搏动处的内侧0.5-1.0cm。2.体位参考
5、：病人取仰卧位，膝关节微屈，臀部稍垫高，髋关节伸直并稍外展外旋。3.穿经层次：穿经皮肤、浅筋膜、阔筋膜、股鞘达股静脉。,4.进针注意点：,股动脉其内侧即为股静脉，以左手固定好股静脉后，穿刺针垂直刺入或与皮肤角度呈30-40刺入。要注意刺入的方向和深度，穿刺针朝向心脏方向，稍向后，以免穿入股动脉或穿透股静脉。穿刺点不可过低，以免穿透大隐静脉根部,股静脉导管留置效果图,三、锁骨下静脉上入路操作的要点,1.部位选择：穿刺点选在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘相交角的尖部向外0.5-1.0cm处。从解剖角度讲，以右侧锁骨下静脉穿刺为宜。.体位参考：一般采取仰卧位，肩部垫枕，头后仰15并偏向对侧。穿刺
6、侧肩部略上提外展，锁骨突出并使锁骨与第1肋骨之间的间隙扩大，静脉充盈，以利于穿刺。大出血、休克病入应采用头低脚高位，心功能不全者可采用半卧位。,三、锁骨下静脉上入路操作的要点,.进针注意点：1）针尖应指向胸锁关节方向，进针的深度通常为2.5-4.0cm，应随病人胖瘦而定。操作者要边进针边抽吸，回血后稍插入少许即可；2）穿刺方向始终朝向胸锁关节，不可指向后下方，以免损伤胸膜及肺；3）锁骨下静脉离心较近，当右心房舒张时，其压力较低，操作与输液时要严防空气进入静脉发生气栓。,四、锁骨下静脉下入路的操作要点,1.部位选择：多选择右侧，锁骨中点内侧1-2cm处为穿刺点（锁骨内、中1/3交点的稍外侧），也
7、有在锁骨上入路穿刺点向下作垂线与锁骨下缘交点处作为穿刺点。,四、锁骨下静脉下入路的操作要点,体位参考：采取仰卧肩垫枕，头后垂位，头偏向对侧，也可将床尾抬高，以利于穿刺时血液向针内回流，避免空气进入静脉发生气栓。穿刺侧的上肢外展45，后伸30，以向后牵拉锁骨。锁骨上入路易损伤胸膜，而锁骨下入路一般不易损伤胸膜，操作方便，易穿刺，故锁骨下入路较上入路安全，临床上大多采用锁骨下入路。,四、锁骨下静脉下入路的操作要点,进针注意点：）锁骨下静脉与锁骨下缘所形成的角度平均38,提示穿刺时针刺角度约为35-40,针头与胸壁皮肤的交角以贴近皮肤不超过15为宜，针尖正对锁骨下静脉与颈内静脉交界处（相当于胸锁关节
8、的体表投影），可以获取较大范围的穿刺目标，提高穿刺的成功率，避免并发症。进针深度cm;导管欲达上腔静脉，在左侧需插入15cm，右侧则插入12cm。,2）针尖不可过度向上向后，以免伤及胸膜；3）锁骨下静脉与颈内静脉相汇合处恰为针尖所对，继续进针的安全幅度不如锁骨上入路大，故不可大幅度进针；4）防止空气进入。,锁骨下静脉导管留置效果图,三种经皮深静脉穿刺插管方法优缺点比较 股静脉 锁骨下静脉 颈内静脉容易插管通渠道 需要很高的技术和经验比锁骨下静脉插管容易并发症少,而且轻 可能发生威胁生命 并发症发生率较低,的并发症,如血气胸 较少威胁生命一般5天拔除,可保留3-4周 可保留3-4 周 否则感染率
9、很高在心衰呼吸困难者 需要头后倾体位 需要头后倾体位 不能平卧时采用置管后,病人常卧床,病人可以自由活动,头颈部运动可受限,不方便行走 可做门诊透析 用弯头导管可以改善可以获得较好血流,可获得很好血流 可以获得很好血流常与大腿位置有明显关系缺少长期保留导管的临 锁骨下静脉血栓 狭窄发生率很低,床观察经验(通常很短 和狭窄发生率高 血栓发生率同锁骨下就拔管),血栓发生率和不畅率很高,五、颈外静脉穿刺,由于颈外静脉仅被皮肤、浅筋膜及颈阔肌覆盖，位置表浅，管径较大，压迫该静脉近心端时，静脉怒张明显，更易穿刺。采用颈外静脉穿刺置管比较少，主要是因为导管很少到达理想的位置。,穿刺导管留置的注意点：,、病
10、人的呼吸困难程度常是深静脉插管一个非常重要的影响因素：可改用股静脉插管术。、有些病人，以往曾重复多次穿刺时，应当慎重考虑这根静脉的穿刺插管。静脉穿刺插管次数越多，形成血栓、狭窄的概率就越大。在静脉狭窄的情况下，引导导丝或导管可能导致静脉穿孔引起致命出血。,3、接受抗凝治疗或有高凝状态的病人，留置导管必须给予特别的关照：对这类病人，最好不要让没经验的医生给他们穿刺插管，这种病人最好采用超声引导穿刺插管，以减少穿入动脉引起并发症的可能性，最好选择股静脉穿刺插管，除非股静脉插管有禁忌症。4、穿刺点应当尽量避免接近感染部位，否则继发感染发生率很高。,5、对于最终需要维持性血透尽量不采用锁骨下静脉插管作
11、为血管通路：锁骨下静脉留置导管者，其血栓和/或狭窄的发生风险很高。锁骨下静脉血栓形成狭窄，同侧上臂制作动静脉内瘘，就可导致上肢水肿，由于这种水肿常比较严重，锁骨下静脉插管可能减少今后制作永久性动静脉内瘘的成功率。,6颈内静脉穿刺时，通常采用右侧颈内静脉，而少用左侧。右侧颈内静脉解剖位置是直接与上腔静脉和右心房相连，而易于留置导管，由于留置的导管很少贴壁或尖部抵触在静脉壁上，右侧颈内静脉插管可保持良好的血流量。,导管留置体内的注意点：,、动静脉端的位置、导管顶端在中央静脉的深度、肝素使用与消毒问题、防止贴壁,留置导管的并发症,（一）一般并发症包括：1、血肿形成、导管内血栓形成血流不佳、感染、穿刺
12、失败、血透再循环,1、血肿形成原因：意外伤及动脉系统，损伤静脉分支，穿刺进针次数太多，渗血明显；局部没有很好压迫凝血功能障碍肝素使用太多,1、血肿形成的处理：如把导管留置在动脉内，必须做出明确的决定是否立即拔除导管。透析过程都应避免或减少使用抗凝剂；拔除留置导管被时，也需要足够的压迫时间，以免血肿形成。,2、穿刺失败可采用超声引导定位，确认所穿静脉是否开放，或静脉走行是否有解剖异常。术前行胸部X-线检查确认排除气胸或血胸时，如有气胸或血胸最好不要做对侧颈内静脉或锁骨下静脉穿刺。可能会造成潜在致命的双侧气胸危险。,3、留置导管血栓形成。1）更换导管；2）溶栓治疗：尿激酶或组织纤溶酶原激活物(tP
13、A)可采用持续输注方法；也可采用“留置锁定”方法。尿激酶使用浓度是5000U/ml，保留30分钟后。如果还不能获得充足的血流量，可以采用更高浓度的尿激酶，为25000U/ml。尿激酶溶栓治疗有效率高。,、感染当临时导管留置时间过长，很容易发生感染，股静脉导管感染发生率高；感染原因主要是导管走行的皮下组织细菌潜入；感染病原菌主要是皮肤寄生细菌：金葡菌、链球菌等；,、再循环问题 留置股静脉导管时，应当采用最长的导管，尽量减少无效循环，股静脉插管最好不要使用短于19cm长度的导管，透析过的静脉回路血没有很好地返回体内，就会使这部分血再抽回到透析器进行重新透析，这就促使病人得不到很好的充分透析治疗。,
14、特殊并发症,、血气胸、腹膜后血肿：、气管胸膜损伤、锁骨下静脉狭窄和/或血栓形成、颈内静脉狭窄和/或血栓形成、喉部血肿和喉返神经损伤、留置导管位置不良、空气栓塞,1、腹膜后血肿：股静脉插管时，可出现：这是与操作有关的最有危险性的严重并发症，如果穿刺插管在腹股沟韧带上方，很可能发生此并发症。此并发症的最初临床怀疑点是无法解释的心动过缓或低血压。这些症候应当引起操作者警觉这种并发症的可能性，必须进行超声波检查以便明确。,1、腹膜后血肿（续）：与腹膜后血肿有关的其他危险因素包括：凝血功能障碍或血小板减少症。在放置深静脉导管时，凡有这些问题的病人都应给以关注。如已发生腹膜后血肿，应慎重考虑延缓透析至少2
15、4小时，如病人必须透析的话，应当避免肝素或其它抗凝剂，以防进一步出血，在透析过程应严密观察病人情况。,2、锁骨下颈内静脉插管的特殊并发症气胸：这是中心静脉插管最重要的并发症之一，锁骨下静脉插管后气胸的发生率报道为1%-12.4%。如果发生气胸，通常需要放置闭式引流瓶。在中央静脉穿刺插管之后应当做X-线胸部检查。建议颈部血管穿刺探查不成功的话，改为股静脉穿刺插管更为安全稳妥。,血(气)胸：当锁骨下动脉偶尔被损伤时，可发生血胸，如病人有凝血功能障碍，可发生大量出血，尿毒症病人血小板功能异常也可能加重这种并发症。发生这种严重并发症，最好的处理办法是在患侧放置一根大口径的胸腔闭式引流管。必须注意引流导
16、管的位置要低于胸腔，口径要够粗，以确保血胸的充分引流。同时，要做好心胸外科手术的准备，如果出血不止或出血量大，必须开胸止血。,气管胸膜损伤：在做锁骨下静脉穿刺时，如果位置太靠内，则可能发生这种并发症，如果病人主诉他(她)的手臂在穿刺过程中出现刺痛感，必须停止穿刺，并拔除穿刺针，颈内静脉穿刺极少出现这种并发症。胸导管损伤：左侧颈内或左侧锁骨下静脉穿刺可能出现。,锁骨下静脉狭窄和/或血栓形成。锁骨下静脉留置导管的这类并发症发生率明显高于其它血管，锁骨下静脉血栓形成可以导致同侧上肢静脉回流障碍，一般情况下不会发生，若是同侧上肢制作动静脉内瘘或人造血管搭桥，则会有重要的临床意义，可引起同侧上肢水肿，胳
17、臂水肿又会影响瘘管的打针穿刺，同时也可导致血透时静脉压增高和再循环增加。可以采用漂浮导管和血管成形术。,喉部血肿和喉返神经损伤：可危及病人的生命，可出现声音嘶哑或音调变高；由于病人在透析中加用肝素抗凝，往往在血透开始后才缓慢出现；如出现喉部血肿，必须立即请五官科和外科会诊，必要时气管插管或气管切开，以保持呼吸道通畅或改善呼吸，如果已用过肝素，可以用鱼精蛋白中和。,喉返神经损伤（续）个别病人，由于麻醉剂注射量较大或解剖变异，出现麻醉剂对喉返神经影响，可以出现短暂的声音嘶哑或发音困难，应密切注意观察，此种情况多发生于穿刺过程位置太靠内侧。,（）留置导管位置不良放置中央静脉导管后做X-线胸部检查的理
18、由之一就是检查留置导管的位置。导管尖端位于上腔静脉根部，如导管尖低于这个水平很多，应把导管向外拉出一部分再做X线检查重新确认其位置。锁骨下静脉插管最可能出现位置异常，有时导管尖部朝向颈部方向，此时最好拔除导管重新再插，采用超声引导穿刺，并检查一下静脉内有无血栓形成。,空气栓塞。如病人突发低血压、紫绀、咳嗽等急性缺氧症状，必须怀疑空气栓塞；如发生空气栓塞，病人必须立即左侧卧位，头低脚高体位(Durants体位)，防止空气从心脏右心房排出，高纯度氧或100%氧气治疗可加速空气中氮气吸收入血液和周围组织，因为空气中的70%以上是氮气，重吸收后就减少栓塞空气的体积，并且加快正常血液循环的再建立。,（）其它：个别作者报道深静脉穿刺可以发生臂丛损伤、心包积气和心包填塞等。(10)严重意外，可导致死亡！,小结,1.中心静脉穿刺是透析中心医生的基本功；是抢救尿毒症透析中毒等病人的先决条件；2.优良的中心静脉穿刺技术，是留置长期涤纶套导管手术的前提；3.不同部位中心静脉穿刺，需要很好选择，达到风险和利益的最大平衡；4.临时留置导管的时间不能太长，防止感染最重要。,
