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1、ERCP在胆胰疾病诊治中的应用,1968年Macume首次报告（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）1974年Kawai和Classen等人首次采用内镜乳头括约肌切开术（endoscopicsphincterotomy，EST）治疗胆管结石（commonbileduct stones，CBDS）。国内80年代诊疗快速发展，肝外胆管结石治疗进入了微创时代。,随着内镜的配件的改进，内镜治疗各种胆胰管疾病在临床上得到了广泛应用。目前ERCP分为诊断性和治疗性两类.有条件的地方，在诊断胆胰疾病方面MRCP逐渐取代了ERCP，作为治疗目
2、的和直接观察十二指肠乳头情况，ERCP仍视为主要手段，并广泛应用于临床。,肝外胆管解剖图,胆胰管合流正常分型图,胰管合流异常图,胰管各支,影响ERCP诊断因素及预防,一、胰胆管显示不清1、插管不当、导管进入乳头角度不佳，或插入胆胰管间小凹内。可外拉导管、调节角度、用抬角器上托导管，向乳头11-12点方向试插。2、造影剂过浓，以30泛影葡胺最佳。3、变换体位，可头低、左右前斜位、右侧位、仰卧位可充分显示肝内外胆管。4、乳头括约肌成形或EST术后患者，造影剂排出过快可用气囊导管造影并维持头低位。,二、气泡干扰 气泡来源多来自导管内空气未排净，胆管下端开放，oddis括约肌成形术或EST术后患者肠道
3、气体进入胆道。ERCP少注气防止十二指肠高压，注药前抽净造影管内气体，采用头低脚高位。可用气囊导管将气体排出，置鼻胆管后变换体位。气泡特点：圆形，上下游动，大小可变形可与小结石相鉴别。,三、内窥镜的影响 内镜与胆胰管交叉或重叠后影响观察，可提拉内镜至胃腔观察全部胆胰管影像。,经内镜十二指肠乳头括约肌切开术（Endoscopic spincteromy，EST）,1974年首先在西德和日本开始，成功率90。优势：痛苦小，重复性好，残石率低，不麻醉，不剖腹，不损伤胆管和十二指肠，不受术后粘连及年老体弱限制。,一、EST方法及范围1、根据乳头类型及开口情况常用切开方法有三种：退刀切开法、推进刀切开法
4、、电针开窗法。习惯采用，插管成功进入导丝达胆管内用三腔切开刀沿导丝进行切开。,2、切开范围：以胆管肠腔内隆起作为标志（肝外胆管壁段），按情况需要分大 中 小切开。,小切开,大切开,3、电针开窗术：对插管困难，用退刀及推进刀行乳头括约肌切开困难或壶腹结石嵌顿者，可行电针开窗术。开窗时应在乳头隆起最高点11-12点方向逐层切开，发现白色管状隆起时即为胆管壁，电针打开管壁用造影管试插成功后，再用退刀追加切开。方法：网篮取石，机械碎石网篮，经口胆道镜液电碎石，中药排石。,二、并发症预防和处理,一般统计EST并发症占7左右，以出血，穿孔，结石嵌顿，胰腺炎和胆管炎多见。死亡率1左右。,1、出血是最常见并发
5、症。操作时尽量使导丝处于11-12点，避免过猛，过快，采用切开与混合电流。切开刀尾端尽量下压，刀向上托起，自内向外切。少量出血，可用盐水冲洗，或局部喷洒凝血酶或孟氏液，或局部粘膜下注射1：1000去甲肾上腺素，多数可达止血目的。大量出血多损伤十二指肠后动脉，因为该动脉约有5中末极在胆管前端绕行，出血量大，喷射状，内镜难止血，应及时手术止血。,2、穿孔切开超过胆管十二指肠壁段的结果。腹透肾脏轮廓影像出现或膈下游离气体即可证实。处理：禁食水，有效胃肠减压，半坐位及补液，全身应用有效抗生素，密切观察，多数可非手术治愈。如有腹膜后脓肿形成，则应手术切开引流。,3、结石嵌顿和胆管炎多见结石过大及乳头切开
6、大小有关，术后药物排石也可造成结石嵌顿，排石后可自愈。必要时行十二指肠镜检查，用导管将结石推回胆管内，如有脓性胆汁则行鼻胆管引流，是防止AOSC有效方法。术中结石嵌顿可用应急碎石器碎石，再用普通网篮取石。,4、急性胰腺炎多与技术操作不当，药物刺激，EST时热浪冲击，EST后乳头水肿胰液排出不畅，结石梗阻有关。多为一过性胰腺炎，一周内可经非手术治愈。对重症胰腺炎病人临床应积极处理。EST困难，或反复多次取石病人，术后应留置鼻胆管引流对防止术后胰腺炎有益。,5、胆囊炎和胆囊穿孔少见的并发症，多见合并有胆囊结石的病人。EST时应尽量减少通电烧灼次数，乳头做足够切开，通畅胆汁引流，减少胆管内压力。,6
7、、乳头括约肌再狭窄可再行EST，但应注意切开不要过大，防止穿孔。,ERCP在胰胆疾病中的X线表现,一、慢性胰腺炎，胰管结石 ERCP显示胰管狭窄，扩张，迂曲，变形，类似串珠样改变，合并胰管结石。它的特点是炎症累及范围广，一般涉及头、体、尾全部，与胰腺癌不同。,二、胰腺癌 胰腺癌累及胰管时出现，局部狭窄，梗阻，破坏或鼠尾状1、突然中断型：肿瘤近肠侧胰管显示正常，肿瘤部的胰管突然梗阻中断，远端胰管不显影。2、逐渐中断变细型：近端胰管逐渐变细，僵硬，分支消失，继之中断，远端胰管不显影。3、狭窄型：胰管一段明显狭窄，壁不整，僵硬或鼠尾状，远端胰管扩张。,4、双管征：示胆胰管同时受累。,三、胰腺囊肿 与
8、主胰管相通，呈边缘光滑，密度均匀的圆形阴影；与主胰管不通者，胰管正常或表现胰管一侧受压移位，但边缘光滑。四、胰管结石 胰管显示慢性炎症，可见主或副胰管有单个或多个结石负影。,五、胆管结石包括胆囊结石，肝内外胆管结石。影像显示相应部位表现为典型的圆形，椭圆形，不规则形的透亮区。,胆管结石,Mirizzi综合症,六、先天性胆总管囊性扩张 占胆道疾病的2，ERCP对本病有决定性作用，可显示胆管呈囊性或圆形扩张。边缘光滑，密度均匀，囊肿外胆管可正常或稍扩张。合并结石或肿瘤时，可出现典型的密度减低阴影。ERCP后需行ENBD，预防因注药后胆管压力升高而引起AOSC。因此类病人多伴有胆总管下端狭窄。,七、
9、胆道蛔虫病 胆管内可见条形透亮影。密度均匀一致，边缘光滑，形态与蛔虫相似。,八、肿瘤 包括Vater壶腹及肝内外胆道原发肿瘤。好发部位依次为：乳头部，三管合流部，肝管分叉部，胆总管，肝管及胆囊。,1、胆管癌：显示胆管局限性不规则狭窄，充盈缺损，梗阻，中断，断端不规则呈鼠咬状，梗阻上端胆管扩张。胆管肿瘤，胆管长度变短。壶腹肿瘤，胆管延长，肝内胆管软藤样扩张。肿瘤于肝总管时，常见胆囊提前显影。,2、壶腹癌：指发生在十二指肠乳头，乳头附近粘膜，壶腹内粘膜，胆总管下端壁内段粘膜上皮肿瘤。镜下特点分粘膜下肿块型，菜花型，溃疡型，糜烂型，息肉型。,ERCP特点；肝内外胆管均匀一致扩张，及肝内胆管呈软藤状，
10、肝外胆管延长，胆总管末端梗阻明显，但梗阻面光滑，呈指头样或有轻度凹凸不平，而梗阻近端管壁无僵硬狭窄，胰管呈均匀一致扩张或正常。,3、胆囊癌、肝门转移癌等压迫胆管 胆管表现较长范围的狭窄、变细。直至完全闭塞。,九、胆道良性狭窄1、原发性胆管狭窄：多见胆总管下端，肝总管及左右肝管。致病原因与局部反复刺激感染，oddis括约肌功能紊乱或全身化脓性感染有关。ERCP可明确显示狭窄部位，程度和范围。但狭窄段管壁光滑，狭窄上下胆管壁亦无破坏，与肿瘤引起的狭窄的重要区别。,2、医源性胆管狭窄：与手术损伤和术后感染，胆道内引流术后，十二指肠液逆流胆管造成的炎症有关。手术损伤和粘连造成的狭窄，ERCP显示一处胆
11、管变形狭窄，其余部分多正常；逆行感染造成的胆管狭窄，常为多发，以肝门及胆道下端最明显，部分病例可见整个胆道系统狭窄或狭窄与扩张交错。,3、继发性胆管狭窄：由于结石长期对胆管的刺激，引起局部炎症和溃疡而形成狭窄。常见缩窄性乳头炎引起的胆管下端狭窄。ERCP显示肝外胆管有不同程度的扩张，但肝内胆管则正常或有轻度扩张，胆总管远端逐渐形成狭窄。显示中心性线性狭窄、oddis括约肌上方、胆总管上方，胆总管突然 变细呈线状狭窄，或狭窄部分不能显影而呈圆钝状。,4、原发性硬化性胆管炎（PSC）：以胆管壁纤维增厚及管腔狭窄为特征。分肝内、肝外和弥漫性。ERCP显示；肝外胆管纤细，管腔狭窄、僵硬，肝内胆管分支稀
12、疏，典型者呈“枯枝”状。,5、胆道外压迫：多因肝门及肝门周围淋巴结肿大或癌转移所致，肝管失去正常解剖形态，依外在压迫物的位置和程度延长或扭曲。一处压迫时，显示外在压迹，多处压迫，则管腔有不规则充盈缺损，管壁边缘不整，甚至出现扭曲及折叠，压迫解除后可恢复原状。,6、Mirizzi综合症：具备三个条件较大胆囊结石嵌顿于胆囊Hartmann袋内；胆囊管与肝总管并行；由于胆石压迫及胆石部位的长期慢性炎症，致使肝总管狭窄内瘘，梗阻等。,内镜对胆胰疾病的介入治疗,一、经内镜十二指肠乳头括约肌切开术 Oddi括约肌由胆总管括约肌，胰管括约肌及乳头括约肌（壶腹括约肌）三部分组成。乳头括约肌包绕胰胆管、壶腹并终
13、止于十二指肠乳头部，要取出结石，需切开此括约肌。,1、适应症胆总管结石包括原发性胆管结石、胆总管残余结石及继发性胆总管结石。胆囊结石合并下列情况 A 合并继发胆总管结石ERCP显示胆管内结石大小与胆囊结石一致。B 胆总管内无结石，但胆道系统扩张，有胆总管下端狭窄者 C 合并反复发作的胰腺炎EST目的排出胆管结石，解除胆总管下端狭窄者，引流胆汁胰液，防止胰腺炎再发。,3）胆总管下端良性狭窄4）胆道蛔虫病5）胆肠吻合术后，胆总管盲端综合症。6）急性梗阻性化脓性胆管炎7）急性胆源性胰腺炎且胆道疾患继续再促 进胰腺炎的发展。8）壶腹周围肿瘤9）oddi括约肌功能障碍10）胆总管狭窄置放胆道支架的术前准
14、备,胆总管下端良性狭窄,胆道蛔虫,二、乳头括约肌切开及取石1、先行ERCP，了解胆总管宽度及胆道结石部位、大小及个数，决定是否行EST治疗。2、ERCP成功，放置导丝，沿导丝放入拉式切开刀，刀丝1/22/3露于乳头外侧，于乳头1112点位置分别切开乳头。乳头切开长度取决于乳头形态及结石大小及切开目的，电流波形常用切割与凝固混和电流。，高频电源，选择的电流强度，取决于高频电源的型号，可根据说明书自行调节为宜。,三、内镜下乳头气囊扩张术（壶腹成形术）1、适应症：胆管结石2cm，胆管下段严重瘢痕性狭窄，结石不能通过者。,3、ERCP成功后，视适应症情况，置入导丝，沿导丝插入扩张气囊导管至乳头括约肌及
15、胆管下端，并在X线监视下保持气囊中 部位于乳头括约肌处，气囊注气，压力400kpa，维持12分钟，可反复23次。扩张后，再视情况决定内镜其它治疗。,四、内镜下胆道内引流1、胆总管结石内支架引流2、胆总管狭窄内支架引流1）胆总管良性狭窄2）胆道恶性狭窄3、胆道狭窄扩张术,如无胆汁,可用吸引器吸引,减低十二指肠张力,即可见到胆汁,必要时再次调整支架.如预放双支架,其放置办法同上,另导丝再进入胆管达另一支预引流的胆管即可.关于胆管结石内支架引流术,主要指胆管结石过大,多发,无法用内镜取石且全身情况太差,不能耐受长时间取石,又无法手术的病人.,5、并发症及预防 1、支架阻塞:置管后3个月支架阻塞率30
16、%,6个月70%.多为肿瘤压迫,泥沙结石所致,应及时更换支架.金属支架发生阻塞,可在金属支架内重新置入塑料支架.但应注意凡支架阻塞患者,应在更换支架前行鼻胆管引流数日,待胆汁变为清亮,感染得到控制后,再更新放入新支架.,五、内镜下胆道外引流术(Endoscopic Nasobiliary Drainage,ENBD),1、内镜鼻胆管引流术适应症1)急性化脓性梗阻性胆管炎:目的;减压,减黄,引流,了解梗阻原因诊断的途径,创造择期手术条件.2)胆管结石,胆管肿瘤所致梗阻性黄疸3)胆源性胰腺炎4)胆管良性狭窄5)硬化性胆管炎6)胆石的溶石治疗,体外震波碎石(ESWL),胆管癌腔内放疗及肝胆功能检测.
17、7)创伤性或医源性胆瘘,2、EST后鼻胆管引流适应症 EST后无论网篮取石,碎石或气囊排石,有以下情况应放置ENBD.1)胆管多发结石未取净2)术前已有明显胆道感染者3)乳头切开经多次取石,发生充血,水肿者4)胆管明显扩张,直径1.5cm5)观察中药排石效果6)拟行LC治疗,术前胆管取石证实结石大小,形态性质,与胆囊结石相似者应行ENBD,预防LC术中胆囊结石继续向胆管排石.,3 操作方法与ERBD基本相同.鼻胆管置入胆道后,退镜时必须在X线监视下,边插管边退镜,并调整鼻胆管在胃内长度并保持十二指肠圈构形.其尾端自鼻孔引出,注意有否胆汁流出或用注射器抽见胆汁后将管固定在鼻侧.术后适当经鼻胆管注
18、入少量造影剂,一定证实是否通畅,排除鼻胆管在咽部打折,扭曲,.达到要求诊断目的.鼻胆管形状选择,如置放在肝内胆管,可选用前端直形,入置放在肝外胆管,前端可用猪尾形.,六 内镜对胰管疾病的治疗,1、胰管狭窄:(1)适用良性胰管括约肌狭窄,慢性胰腺炎,外伤或手术损伤致胰管狭窄,胰腺分裂症,也可适用胰腺癌所致胰管狭窄.,(2)操作过程目的了解狭窄部位,长度,有无胰管结石,假性囊肿等病变.选择性胰管插管 插入0.018或0.035英寸导丝通过狭窄段 退出造影管并固定导丝位置 沿导丝插入扩张探条(由3.0Fr逐渐增至到7Fr)每次扩张1分钟左右,并在X线监视下进行.如用气囊扩张,气囊压力保持在200kp
19、a,每次维持在30-60秒,一般重复2次.胰腺分裂症,须经副乳头插管,扩张部位在副乳头开口处,不需插入探条或气囊过深,以免造成不必要损伤.,(3)术后处理 禁食水24小时,常规用抗生素48小时,术后6及24小时查血淀粉酶,用抑制胰液分泌药物,注意脚体位,出现症状按急性胰腺炎处理.,2、内镜下胰管括约肌切开胰管括约肌切开(EPS),不仅是一种治疗方法,同时也是取石,扩张及置引流管和支架治疗创造条件.因此掌握EPS是进行下一步治疗的关键.但为预防EPS后因乳头水肿而引起胆管引流不畅,出现黄疸等并发症,可先行乳头括约肌切开,而后再行EPS,但应注意此时的胰管切开位置位于5点位置.,3、内镜下鼻胰管引
20、流术(ENPD)主要用于胰管结石,配合体外震波碎石(ESWL)的治疗.在ESWL粉碎后用网篮难于一次性取净,或结石较大,合并胰管狭窄,为减少患者痛苦及术后并发症,放置ENPD以引流胰液减低胰管内压力.其操作方法与ENBD相同,引流管为专用NPS(NPDS,5.0、6.0、7.0Fr)全长250cm及相应推送管和导丝(0.035英寸/480cm).,术后处理:常规应用抗生素,禁食水,用抑制胰腺分泌药物,防止胰腺炎发生.稳定后如有存在胰分泌能力不足,可补充胰酶制剂.,4 内镜下胰管引流术主要适应胰管良性狭窄;慢性胰腺炎在胰管结石的辅助治疗;胰腺分裂症;胰腺假性囊肿;外伤性胰管破裂形成内瘘;胰源性腹水.壶腹肿瘤;胰腺转移性肿瘤,胰管乳头状瘤引起的胰管狭窄.,5、经内镜胰管取石术 内镜完全取出胰管结石成功条件：胰管内有结石3枚以下；结石位于头部和体部；结石近端胰管无狭窄；结石直径1.0cm；无结石嵌顿。,值得提出的不透X线，较硬结石为含钙结石，特点多向胰管分支生长，结石呈不规则形态且嵌顿，单纯取石困难，需先行ESWL后再取石。其操作步骤与胆管取石相同，但为专用胰管结石取石器械。,
