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1、不稳定心绞痛的治疗与护理,一：定义,不稳定性心绞痛（UA）是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一种临床心绞痛综合征，极易恶化为急性心肌梗死和缺血性猝死。包括初发劳累型心绞痛、恶化劳力型心绞痛、梗死后心绞痛、变异型心绞痛。及时恰当的治疗及精心护理，对改善原有损伤，避免发展到心肌梗死有重要的意义。这样就可以降低心脏事件的发生率，改善预后，提高生活质量。,由于不稳定心绞痛病变复杂，进展迅速，且预后多方向性，近年来成为国内外研究的热点。不稳定心绞痛是冠状动脉粥样斑块破裂、血小板黏附、聚集、释放血小板因子，凝血系统激活，诱发腔内不全堵塞性血栓形成。,在该病的病理生理过程中，已证实主要为冠脉
2、内粥样斑块破裂，激活血小板聚集、血栓形成堵塞血管，也可以因内膜损伤或斑块破裂后诱发冠脉痉挛，导致心绞痛的发作，甚至发生心肌梗死。其病情发展迅速，实施及时有效地治疗可逆转为稳定性心绞痛，使损伤的心肌得以缓解,二：治疗,1:常规药物治疗 常规药物治疗受体阻滞剂、硝酸盐制剂、钙通道阻滞剂是抗心肌缺血的辅助治疗。2:介入治疗（PCI）3:其他治疗,（1）：受体阻滞剂可缓解心绞痛症状大大缓解心肌缺血，减少安静和运动时的心室率使心脏舒张期延长，冠状动脉供血时间延长，改善心室壁张力，减轻心肌收缩力，降低血压，减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，改善心肌缺血，它还可降低不稳定心绞痛和心梗患者的死亡率，特别适用于交感
3、神经张力较高的患者。美国心脏学会推荐在没有禁忌症的情况下，首选将这类药物用于治疗不稳定性心绞痛患者。钙通道阻滞剂用于左心功能尚好的不稳定性心绞痛患者，从发病（2472）小时开始应用，可显著降低心绞痛和心梗后心绞的发病率,（2）：硝酸盐制剂能减轻和防止缺血性疼痛的再发生，能降低肺毛细血管楔压和收缩期动脉压，减小左心室容量，缩小梗死面积，减少机械性并发症的发生。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可以通过抑制血管紧张素的水平而起到稳定斑块的作用,（3）：抗血小板治疗 当动脉内膜受损时，血小板粘附于内皮下胶原，血栓开始形成，这些血小板的进一步激活凝集对血栓的继续形成是必要的，因此抗血小板凝集是抗血栓形
4、成的一个重要方面。已有多项阿斯匹林临床应用的随机研究表明，阿斯匹林减少心肌梗死的发生，减少50因心脏疾病的死亡。因此已达成共识，一旦不稳定心绞痛的诊断成立，就应用阿斯匹林，而且需要无限长期服用，首次剂量为（160325）mgd，可以嚼碎以便迅速达到有效血浓度，继而以75mgd维持。仅有的禁忌症是进行性出血、近期危及生命的出血和明确的对阿斯匹林过敏。,(4):抗凝剂治疗 80年代早期抗凝剂低分子肝素就已被应用于临床，进入90年代中期，人们开始评估低分子肝素在不稳定心绞痛中的应用。血小板在不稳定心绞痛的发生、发展、急性恶化及治疗中扮演着重要角色.,2:介入治疗（PCI）介入治疗是目前冠心病治疗领域
5、中发展最快的一部分。不稳定型心绞痛患者冠状动脉粥样斑块松软且富含脂质，纤维帽薄易损，使斑块易于破坏，暴露胶原并释放大量活性物质，导致血小板黏附、聚集及血栓形成引起急性冠心病事件。常规药物和溶栓治疗不能有效改善不稳定型绞痛心肌梗死发生。不稳定型心绞痛的传统治疗方法是药物治疗，70以上不稳定型心绞痛患者在药物治疗72h内，病情趋于稳定，并伴有心电图的可逆性改变。但其复发性高，不能从病理形态上减轻冠脉狭窄，采用介入方法可解决此两问题,3 其他治疗,1：音乐疗法 心绞痛的发作除冠脉本身的病理基础外，还与患者的神经精神因素密切相关。良好的音乐刺激可经听觉直接作用于大脑边缘系统、网状结构、下丘脑和大脑皮层
6、，产生调节患者精神状态的引导作用，缓解患者的抑郁和焦虑，避免病人因负性情绪引起的心率加快、血压升高而引起的心绞痛。音乐还可影响大脑右半球降低儿茶酚胺水平，使交感神经的兴奋性降低，从而缓解血管壁的紧张度，导致血压下降；调整和平衡人的情绪，减慢心率；降低肾素血管紧张素分泌，扩张血管而加强心肌的血液循环2：心理干预 3：针灸法 内经有“针刺内关主心痛”的记载。近年来亦屡见应用针灸疗法治疗心绞痛取得肯定疗效的报道。4：吸入疗法 吸入舌下给药通过肺血管和舌下静脉直接吸收，吸收快，起效迅速，是控制心绞痛发作最为有效的方法。,三：护理,1：绝对卧床休息2：立即给予扩冠抗凝等综合治疗3：心理护理4：生活护理5
7、：病情观察6：观察用药后的反应,三：护理,1：绝对卧床休息心绞痛发作时立即停止活动，卧床休息，协助病人采取舒适体位，解开衣领，尽解除患者顾虑和紧张情绪，对焦虑和烦躁不安患者应用镇静剂，可给苯巴比妥钠0.190.29或安定10mg肌肉注射。体格检查应重点进行，避免不必要的检查和搬动。各种不稳定型心绞痛患者均应住院卧床休息，在密切监护下进行积极的治疗，尽快控制症状和防止心肌梗死，并采血测血清心肌酶和观察心电图变化以除外急性心肌梗死，并注意疼痛发作时的sT段改变。,.2：立即给予扩冠抗凝等综合治疗较重的发作，可使用作用较快的硝酸脂制剂。这类药物可扩张冠状动脉，降低阻力，增加冠状循环的血流量，还通过对
8、周围血管的扩张作用，减少静脉回心血量，降低心室容最、心腔内压，心排血量和血压，降低心脏前后负荷和心肌的需氧量，从而缓解心纹痛。如:给病人舌下含服硝酸甘油并吸氧，同时连接心电图机描记心电图，并通知医生。服药3-5min后疼痛仍不缓解，可再服一片硝酸甘油。对于心纹痛发作频繁或服用硝酸甘油效果差的可遵医嘱静点硝酸甘油。,要反复询问心纹痛变化，这是调整或停用硝酸甘油的一个重要依据，心纹痛不缓解，表示用量不足，应适当加大剂量。但要注意:血压:静点开始后，每隔15分钟测量一次，以便调整滴速，至血压平稳后再适当延长测血压的时间。心率:血液动力学变化，对心率有一定影响，在比较静滴前和静滴过程中的心率记录时，可
9、提示病情变化。原心率较快者，静滴后心率逐渐减慢，是用药见效的征象。若用药过程中心率明显增快，要慎用此药。注意观察呼吸频率和幅度的变化呼吸频率和幅度可以衡量肺淤血和肺水肿程度，特别是急性心肌梗死和心衰病人，在静滴硝酸甘油后，由于静脉扩张，肺充血减轻，从而心衰好转，呼吸频率应减慢，深度增加。注意观察末梢循环情况:如出现四肢发凉，出冷汗，发维等末梢循环衰竭时，应及时停药。静滴硝甘油期间，应注意大便变化，个别病人在用药过程中，出现消化道出血。,近年发病在48h以内的不稳定心绞痛可用阿斯匹林口服知肝素皮下或静脉内注射以预防血栓形成，或用尿激酶溶解血栓疗法，情况稳定后行选择性冠状动脉造影，考虑介入治疗如经
10、皮冠脉内成形术(PTCA)或冠脉旁路移植术(CABG)或手术治疗。其中PTCA具有效果可靠、手术简便、创伤小的优点，并能防止血管弹性回缩，有效的减少冠脉搭桥术后再狭窄，预防内膜撕裂和血管闭塞并发症。所以采PTCA加冠脉内支架术，可以有效的治疗不稳定性心纹痛患者。,3：心理护理根据不同的病情和心理状态，采取不同的护理措施。不稳定型心绞痛患者多有恐惧、紧张、优虑、烦躁等心理，要多关心、安慰病人，对疾病知识宜教要注意方式方法，使他们保持良好心态，理解配合医生治疗的重要性，同时可通过谈心、看书、听音乐等来分散病人的注意力，必要时可口服适量镇静剂，对有关症状、体征给予解释，有利于稳定病人的情绪。对文化层
11、次较高的患者，可向患者细致全面解释病情、治疗措施、药物作用及副作用等，有利于消除患者的麻痹心理。对不稳定型心绞痛患者，还要积极宜传冠心病的防治，教育患者忌烟、酒，控制体重，积极治疗高血压、糖尿病、高脂高粘血症等有关疾病。,4：生活护理教育患者注意饮食，多吃清淡易消化食物，鼓励饮水，饮食不可过快过饱，可少食多餐，以免增加心脏负担。另外保持大便通畅十分重要，因不稳定心绞痛患者大便时易发生猝死，卧床者教会患者顺着肠蠕动的方向按摩，必要时应用大便软化剂和导泻剂，训练定时排便的习惯，并准确记录大便的次数、性质及量。为患者创造安静舒适的环境，病室温度适宜，避免受凉，因为寒冷的刺激也能诱发心绞痛。保证充足有
12、效的睡眠时间，根据个人的生活节律安排睡眠时间内实施医疗、护理操作，干扰睡眠周期,5：病情观察UA一般监护1一3天，诊断明确且病情稳定后搬出CCU。连续心电示波。发病24小时内，每小时监护记录一次HR、BP及病情示波摘要必要时描记，如BP稳定测BP时间酌情延长。认真详细的记录，严密细致的心电示波观察，是我们了解心脏动态变化的基础，为突发事件的诊断提供了可靠的依据。心电监护及时准确记录ST段的演变为医生做出快速诊断提供依据，使患者救治及时，预后良好。,6：观察用药后的反应 患者治疗过程中常使用抗凝药物、扩血管药静点及口服受体阻滞剂和钙离子拮抗剂。护理工作应注意:监测血压，根据血压调节扩血管药物的滴
13、速，对于正常血压患者力求血压保持在低于基础血压5mmHg一10mmHg，以防止血压过高引起心脏负荷过重，产生心肌耗氧量过多引起的心肌缺血。并防止血压过低致冠脉供血不足引起冠脉灌流量不足产生的心肌缺血。配合医生进行化验监测，血液凝血机制情况，同时观察患者有无出血倾向，如牙娘出血，鼻及皮下出血。注意心率变化，因患者对日受体耐受性有差异，故应注意防止患者心动过缓而引起冠脉供血不足。同时观察有无钙离子拮抗剂的副作用如:面色潮红、头晕、乏力、心率变化和血压下降等，建议使用控释、缓释式或长效剂型。,对于不稳定型心纹痛患者，我们要从整体观念出发，注意患者的心理状态，使患者消除顾虑，减轻心理负担，从而能够积极配合医生治疗，达到最佳治疗状态，使患者早日康复。,
