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四川省工伤医疗(康复)待遇申请表姓名身份证工伤事故发生时间救治医院伤残等级生活自理障碍程度是否旧伤复发受伤部位门诊时间(起)门诊时间(止)门诊费用合计门诊发票张数住院时间出院时间住院费用合计住院发票张数发放方式单位个人口收款账户户名账号开户银行制表单位:四川省社会保险管理局单位名称:(公章)单位:元填表日期:申请人:联系电话1
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