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1、工伤认定工作规程（修订版）（征求意见稿）第一章总则第一条为规范工伤认定工作程序，依法进行工伤认定，维护当事人合法权益，根据中华人民共和国社会保险法中华人民共和国公务员法工伤保险条例工伤保险条例工伤认定办法公务员工伤保险管理办法公务员工伤保险实施办法等规定，结合我省实际，制定本规程。第二条全省社会保险行政部门开展工伤认定工作适用本规程。第三条社会保险行政部门分别按照下列管理权限开展工伤认定工作。（一）省社会保险行政部门负责在本级参加工伤保险的公务员和参照公务员法管理的群团机关、事业单位工作人员（以下统称公务员）的工伤认定工作。（二）市（州）社会保险行政部门负责开展下列工伤认定工作。1 .在本级参
2、加工伤保险的。2 .在省本级参加工伤保险，用人单位登记或注册地在本行政辖区内的（在省本级参加工伤保险的公务员除外）。（三）县（市、区）社会保险行政部门负责开展下列工伤认定工作。1.在本级参加工伤保险的。2 .未参加工伤保险，用人单位生产经营地在本行政辖区内的。生产经营地难以判定的，以事故发生地为准。3 .未参加工伤保险的建设项目，项目所在地在本行政辖区内的。4,受市（州）社会保险行政部门委托办理的（在省本级参保的除外）。（四）市（州）或县（市、区）社会保险行政部门因工伤认定受理管辖范围发生争议的，由其共同的上一级社会保险行政部门指定受理；在省本级参加工伤保险，用人单位登记或注册地在我省行政区域
3、外的，由省社会保险行政部门指定受理（经协商一致由我省行政区域外社会保险行政部门受理的除外）。第四条全省统一使用社会保险信息系统（以下简称信息系统）办理工伤认定业务。第五条工伤认定应当遵循“依法认定、客观公正、简捷方便”原则，认定程序按规定向社会公开。第六条工伤认定工作人员与工伤认定当事人有利害关系的，应当回避。第二章申请受理第七条社会保险行政部门应设立工伤认定申请受理窗口，受理工伤认定申请、提供工伤认定咨询服务等。第八条职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被初次诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向本规程第三条规定的社会保险行政部门提出
4、工伤认定申请。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，受到事故伤害或者患职业病的职工（以下称受伤职工）或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被初次诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可直接向社会保险行政部门提出工伤认定申请。第九条用人单位、受伤职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请时，提交下列材料：（一）工伤认定申请表（附件1）；（二）与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的证明材料或者由相关单位承担工伤保险责任的证明材料；（三）医疗机构出具的医疗诊断证明（含职工受伤害时的初诊诊断证明）或者依法承担职业病诊断的医疗、卫生机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。第
5、十条工伤认定中有下列情形之一的，申请人应当分别提交相应材料（不作为受理环节的必要资料）。（一）职工死亡的，提交医疗机构或者公安机关出具的死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明、人民法院生效裁判文书或者其他有效证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安机关的证明或者相关部门的有效证明;（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门、法律法规授权组织出具的法律文书或者人民法院生效的裁判文书；（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到
6、伤害的，提交民政部门或者其他相关部门出具的有效证明；（六）职工原在军队服役，因战因公负伤致残的残疾军人旧伤复发的，提交残疾军人证及由退役军人事务部门组织确认的旧伤复发医学鉴定意见。本条规定的所有材料，社会保险行政部门能够通过部门数据共享、内部数据协同等方式依法提取或查验的，申请人不再提交。第十一条社会保险行政部门收到工伤认定申请材料后，应当及时进行审核，出具工伤认定申请材料接收清单（附件2）,经核对无误后，由社会保险行政部门经办人和申请人签字确认。申请材料不完整或不符合规定的，社会保险行政部门应当一次性书面告知申请人需要补正的全部材料及补正时限，出具工伤认定申请补正材料告知书（附件3）。第十二
7、条申请材料完整且符合受理条件的，社会保险行政部门应当自收到申请材料之日起15日内作出受理决定,出具工伤认定申请受理决定书（附件4）,并载明举证责任或义务。不符合受理条件的，社会保险行政部门应当自收到申请材料之日起15日内作出不予受理决定，出具工伤认定申请不予受理决定书（附件5）。第十三条社会保险行政部门收到举证材料后，应当及时进行审核，出具工伤认定举证材料清单（附件6）o经核对无误后，由社会保险行政部门经办人和举证人签字确认。第十四条申请人可通过四川人社在线公共服务平台提交工伤认定申请。社会保险行政部门收到网上申请后，应当及时审核申请材料，按照线下申请的办理要求作出相应决定，对不属于本管辖范围
8、的申请按规定移交。移交的工伤认定，申请人的工伤认定申请时间以首次向信息系统提交成功的时间为准，因移交延误的时间不计入有管辖权的社会保险行政部门工伤认定办理时限。第十五条用人单位遇有特殊情况，不能在规定时限内提出工伤认定申请，经书面报有管辖权的社会保险行政部门同意后，申请时限可适当延长。社会保险行政部门收到用人单位延长时限的书面申请后，应在3个工作日内给予书面答复，出具同意延长工伤认定申请时限告知书（附件7）或不予同意延长工伤认定申请时限告知书（附件8）o同意延长的，在告知书中载明延长的理由和时限。第三章调查核实第十六条根据工伤认定需要，社会保险行政部门可依法对用人单位、受伤职工、案件知情人以及
9、与案情有关的机构等进行调查核实。调查核实应当由两名及以上工作人员共同进行，调查核实时应当出示执行公务的证件，讲明调查核实事由。第十七条社会保险行政部门工作人员在工伤认定中，可依法进行以下调查核实工作：（一）根据工作需要，进入有关单位和事故现场；（二）依法查阅与工伤认定有关的资料，询问有关人员；（三）记录、录音、摄影、录像和复制与工伤认定有关的资料。进行询问调查时，应当告知被调查人的权利义务，制作工伤认定调查询问笔录（附件9）,经被调查人审阅后签字确认并按手印。第十八条社会保险行政部门工作人员在调查核实过程中的证据收集，参照行政诉讼证据收集的有关规定执行。根据需要可依法调取以下证据：（一）与案件
10、有关的书证、物证；（二）当事人对事实经过的陈述；（三）用人单位对事故的调查报告；（四）证人的证言（进行笔录或录音）；（五）现场勘验笔录；（六）有关管理机构对事故伤害的结论性意见；（七）与事故伤害有关的音像图文资料；（八）其他与事故伤害有关的证明材料。第十九条本省行政区域内，社会保险行政部门（含省本级）受理在本行政区域外发生事故伤害的工伤认定申请后，可根据工作需要委托事故发生地的社会保险行政部门或者相关行政主管部门进行调查核实。事故伤害的委托调查，由委托地在信息系统内录入关于事故伤害委托调查的函（附件10）的相关信息，定向传送受委托地，受委托地接受后开展调查工作，并在约定时限内将调查结果回复委托
11、地，回传关于事故伤害委托调查结果的回函（附件11）及相关附件。川渝等省级区域范围内事故伤害委托调查参照前款规定执行。第二十条社会保险行政部门工作人员进行调查核实时，应当履行下列义务：（一）保守有关单位商业秘密及个人隐私；（二）为向调查提供情况的有关人员保密；（三）遵守有关法律法规和工作纪律的规定。第二十一条社会保险行政部门在进行工伤认定时，对申请人提交的符合国家有关规定的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书，不再进行调查核实。职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书不符合国家规定的要求和格式的，社会保险行政部门可要求出具证据的部门重新提供。第四章认定中（终）止第二十二条社会保险行政部门根据工伤保险
12、条例第二十条规定中止工伤认定的，出具中止工伤认定通知书（附件12）。工伤认定中止的情形消失后，社会保险行政部门自收到有关部门作出的结论之日起5个工作日内重新启动工伤认定程序，出具恢复工伤认定通知书（附件13）。第二十三条在社会保险行政部门作出工伤认定决定前，申请人书面提出撤回工伤认定申请的，社会保险行政部门应当自收到申请之日起5个工作日内，出具工伤认定终止通知书（附件14）,载明终止原因、事项，并及时送达用人单位、职工或其近亲属，本次工伤认定程序终止。申请人撤回申请的，在工伤认定申请时限内可再次提出工伤认定申请。第五章认定决定第二十四条社会保险行政部门应当自受理工伤认定申请之日起60日内作出工
13、伤认定决定；工伤认定决定包括认定工伤决定和不予认定工伤决定。对事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，应当自受理工伤认定申请之日起15日内作出工伤认定决定。第二十五条作出工伤认定决定时出具认定工伤决定书（附件15）或者不予认定工伤决定书（附件16）,加盖社会保险行政部门工伤认定专用章。第二十六条社会保险行政部门认为属于重大疑难的工伤认定案件，应在征求法律顾问意见基础上集体讨论研究决定。第六章更正和撤销第二十七条社会保险行政部门作出工伤认定决定后，存在下列情形之一的，在不改变原工伤认定决定性质的前提下，应主动或根据用人单位、受伤害职工或者近亲属、工会组织的书面申请，经核实无误后更正工伤认定决定书中
14、相关内容，出具工伤认定更正通知书（附件17）：（一）伤情部位有错漏的、诊断结论有变化的（不包括仅伤情程度变化的）；（二）文书描述中存在事实疏漏或书写错误的；（三）有其他需要进行更正的内容。工伤认定更正通知书是原工伤认定决定书的组成部分。因工伤认定更正导致劳动能力鉴定结论、待遇核定金额发生变化的，劳动能力鉴定机构、社会保险经办机构应根据工伤认定更正通知书相关内容进行同步调整。第二十八条社会保险行政部门受理工伤认定申请后，经调查核实，确属不符合受理条件的，须撤销原受理决定，出具撤销工伤认定申请受理决定告知书（附件18）和工伤认定申请不予受理决定书。第二十九条社会保险行政部门作出工伤认定决定后，发现
15、该工伤认定决定存在违法或者不适当行为，应主动纠错，撤销该工伤认定决定，出具撤销工伤认定决定告知书（附件19）,并自撤销之日起60日内重新进行调查核实后作出工伤认定决定。第三十条工伤认定决定被行政复议机关或者人民法院撤销的，社会保险行政部门应按照生效的行政复议决定书或者行政判决书的要求，再次启动对原工伤认定的调查核实工作，出具工伤认定再次调查告知书（附件20）,并在60日内重新作出工伤认定决定。第七章送达第三十一条社会保险行政部门自工伤认定决定作出之日起20日内，将认定工伤决定书或者不予认定工伤决定书送达受伤职工或者其近亲属和用人单位，并按要求填写送达回执（附件21）,同时通过信息系统自动传送劳
16、动能力鉴定机构和社会保险经办机构等。其他类文书原则上也应在出具文书之日起20日内送达。第三十二条送达程序参照民事法律有关送达的规定执行。经受送达人同意且完整填写文书送达地址及送达方式确认书（附件22）后，社会保险行政部门可以采用传真、电子邮件等能够确认其收悉的方式送达文书。送达日期以传真、电子邮件等到达受送达人指定系统的日期为准。第八章附则第三十三条社会保险行政部门应当按照工伤认定档案管理办法（试行）的规定，结合档案主管部门要求，规范化标准化收集、整理、装订、保管工伤认定业务档案。第三十四条工伤认定文书样式由人力资源和社会保障厅统一制定，文书内容可以根据工伤认定工作需要变更。第三十五条工伤认定
17、文书使用统一编号规则：按制发年度+“川”+地区简称+文书类别简称+序号进行编号。地区简称由本地区行政区划代码第3位至第6位的数字组成。受市（州）委托办理的县（市、区）的地区简称在第4位与第5位之间加，一,第三十六条本规程所称用人单位包括承担工伤保险责任单位。第三十七条本规程由人力资源和社会保障厅负责解释。第三十八条本规程自印发之日起施行，有效期五年，工伤认定工作规程（试行）（川人社办发（2021）9号）同时废止。附件：1.工伤认定申请表2 .工伤认定申请材料接收清单3 .工伤认定申请补正材料告知书4 .工伤认定申请受理决定书5 .工伤认定申请不予受理决定书6 .工伤认定举证材料清单7 .同意延
18、长工伤认定申请时限告知书8 .不予同意延长工伤认定申请时限告知书9 .工伤认定调查询问笔录10 .关于事故伤害委托调查的函IL关于事故伤害委托调查的回函12 .中止工伤认定通知书13 .恢复工伤认定通知书14 .工伤认定终止通知书15 .认定工伤决定书16 .不予认定工伤决定书17 .工伤认定更正通知书18 .撤销工伤认定申请受理决定告知书19 .撤销工伤认定决定告知书20 .工伤认定再次调查告知书21 .送达回执22 .文书送达地址及送达方式确认书编号:工伤认定申请表申请人：受伤职工：申请人与受伤职工关系：填表日期:职工姓名性别出生日期年月曰身份证号码联系电话家庭地址邮政编码工作单位联系电话
19、单位经办人联系电话单位地址邮政编码职业、工种或工作岗位参加工作时间事故时间（XX时XX分）、地点及主要原因诊断时间受伤害部位职业病名称接触职业病危冈俗接触职业病危害时间受伤害经过简述（可附页）申请事项：申请人签字：年月日（本栏由受伤职工或者其近亲属、工会组织填写）用人单位意见：经办人签字：（公章）年月日社会玄保险行政部门审查资料和受理意见经办人签字：年月日负责人签字：（公章）年月日备注：填表说明：1.用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2 .单位申请的，在首页申请人处加盖单位公章。3 .受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。4 .诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时
20、间填写。5 .受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。6 .申请人提出工伤认定申请时，有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据：（一）职工死亡的，提交医疗机构或者公安机关出具的死亡证明；（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明、人民法院生效裁判文书或者其他有效证明；（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安机关的证明或者相关部门的有效证明；（四）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客
21、运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门、法律法规授权组织出具的具有结论性意见的责任认定文书或者人民法院生效的裁判文书；（五）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门出具的有效证明；（六）职工原在军队服役，因战因公负伤致残的残疾军人旧伤复发的，提交残疾军人证及由退役军人事务部门组织确认的旧伤复发医学鉴定意见。7 .申请事项栏，应写明受伤职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。8 .用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。9 .社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见
22、。10 .此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。工伤认定申请材料接收清单申请人：受伤职工姓名:序号材料名称份数页数材料性质备注1 .材料性质：是指材料系原件或者复印件；2 .核对无误后，双方签字确认；3 .本清单一式两份，申请人和社会保险行政部门各留存一份。申请人（经办人）（签字）：日期：年月社会保险行政部门经办人（签字）：日期:XXX人力资源和社会保障局工伤认定申请补正材料告知书（202X）川“地区简称”工补XXXX号（申请人）：你（单位）于年月一日提交（受伤职工姓名）的工伤认定申请收悉。因你（单位）所提交的材料不完整，根据国务院工伤保险条例第十八条规定，请补正以下材料：1、2、
23、补正材料请在收到本告知书后在法定申请时限内及时向我局提交。XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月日注：本告知书一式两份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。XXX人力资源和社会保障局工伤认定申请受理决定书（202X）川“地区简称”工受XXXX号申请人：受伤职工姓名：身份证号码：用人单位：我局于年月一日收到（申请人）提交的关于（受伤职工）的工伤认定申请，经审查，符合工伤认定受理的条件，现予受理。根据国务院工伤保险条例第十九条第二款“职工或者其近亲属认为是工伤，用人单位不认为是工伤的，由用人单位承担举证责任”的规定，用人单位在收到本决定书之日起日内，向我局提交有关事故发生时间、地点、原因
24、的书面情况说明及其他能够提供的举证材料。受伤职工及近亲属如有其它举证材料，请在收到本决定书之日起日内向我局提交。逾期不提交的，视为无证据，我局将依法作出工伤认定决定。XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月日社会保险行政部门联系人：联系电话：注：本决定书一式三份，社会保险行政部门、受伤职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。XXX人力资源和社会保障局工伤认定申请不予受理决定书（202X）川“地区简称”工不受XXXX号（申请人）：你（单位）于年月日提交的（受伤职工姓名）的工伤认定申请收悉。经审查：（阐述主要观点）,根据工伤保险条例第十七条第一款第一项的规定，现决定不予受理。如对本决定不服，
25、可在收到本决定书之日起60日内向XXX人民政府申请行政复议，或者在六个月内向XXX人民法院提起行政诉讼。XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月日社会保险行政部门联系人：联系电话：注：本决定书一式三份，社会保险行政部门、受伤职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。工伤认定举证材料清单举证人:序号材料名称份数页数材料性质备注1 .材料性质：是指材料系原件或者复印件；2 .核对无误后，双方签字确认；3 .本清单一式两份，举证人和社会保险行政部门各留存一份。举证人（签字）：日期：年月社会保险行政部门经办人（签字）：日期： 年 月XXX人力资源和社会保障局同意延长工伤认定申请时限告知书（202X
26、）川“地区简称”同延XXXX号（用人单位名称）：根据你单位于年月日提交的延长工伤认定申请时限的申请，我局经研究决定，因（原因）,同意延长工伤认定申请时限（）日。请你单位在延长的申请时限内按规定提交工伤认定申请材料。超过申请时限仍未提交申请材料的，根据国务院工伤保险条例第十七条第四款的规定，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由你单位负担。XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月日注：本告知书一式三份，社会保险行政部门、受伤职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。XXX人力资源和社会保障局不予同意延长工伤认定申请时限告知书（202X）川“地区简称”不同延XXXX号（用人单位名称）
27、：根据你单位于年月日提交的延长工伤认定申请时限的申请，我局经研究决定，因（原因），不予同意延长工伤认定申请时限。XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月日注：本告知书一式三份，社会保险行政部门、受伤职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。XXX人力资源和社会保障局工伤认定调查询问笔录共页第页调查事由：工伤认定调查调查时间:年月日时分被调查人：性别身份证号：工作单位：工作岗位（职务）：联系电话：家庭地址：现住址：调查人：（执法证编号：）记录人：调查地点：调查内容：问：我们是XXX人力资源和社会保障局的工作人员（出示证件）。根据国务院工伤保险条例第十九条第一款的规定，现在依法对XXX的工伤认
28、定申请有关情况调查核实。请你如实陈述你所知道的情况，否则你将承担相应的法律责任，是否清楚？答：问：答：问：答：被调查人（签名）:XXX人力资源和社会保障局工伤认定调查询问笔录（附页）共页第页问:答:问:答:被调查人（签名）:XXX人力资源和社会保障局关于事故伤害委托调查的函（202X）川“地区简称”工调函XXXX号（受托地）：我局于年月一日受理了（申请人）提交的（受伤职工）的工伤认定申请,由于（原因）,特委托贵地对（受伤职工）的事故伤害进行调查取证，并在（约定时间）日内将调查结果回复我局。相关资料附后。请予支持，盼复。附件：L工伤认定申请表2.医疗机构诊断情况、劳动关系等相关材料3.工伤认定申
29、请受理决定书（202X）川“地区简称“工受XXXX号）联系人：联系电话：XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月日XXX人力资源和社会保障局关于事故伤害委托调查的回函（202X）川“地区简称”工调回函XXXX号（委托地）：我局于年月一日收到XXX人力资源和社会保障局关于事故伤害委托调查的函（202X）川“地区简称”工调函XXXX号），并随即开展了（受伤职工）事故伤害调查核实工作，现将调查结果回复你局。相关资料附后。特此函复。附件：1.工伤认定调查询问笔录2.其他调查资料联系人：联系电话：XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月曰XXX人力资源和社会保障局中止工伤认定通知书（20
30、2X）川“地区简称”工中XXXX号（申请人）：我局于年_月_日受理（受伤职工）的工伤认定申请，因（中止原因）,根据工伤保险条例第二十条第一款第（）项规定，决定中止（受伤职工姓名）的工伤认定，待有关部门作出结论后重新启动工伤认定程序。请你（单位）自收到有关部门作出的结论之日起5个工作日内向我局提交结论文书。XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月日注：本通知书一式三份，社会保险行政部门、受伤职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。XXX人力资源和社会保障局恢复工伤认定通知书（202X）川“地区简称”工复XXXX号（申请人）：因（中止原因）,我局于年月日中止了（受伤职工）的工伤认定申请。现中
31、止情形已消除，根据工伤保险条例第二十条第二款规定，我局决定从即日起恢复对（受伤职工）的工伤认定程序。XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月曰注：本通知书一式三份，社会保险行政部门、受伤职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。XXX人力资源和社会保障局工伤认定终止通知书（202X）川“地区简称”工终XXXX号（申请人）：我局于年月一日收到撤回（受伤职工）的工伤认定申请，决定从即日起终止（受伤职工）的工伤认定程序。申请人在工伤认定申请时限内可再次提出工伤认定申请。XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月曰注：通知书一式三份，社会保险行政部门、受伤职工或者其近亲属、用人单位各留存一份
32、。XXX人力资源和社会保障局认定工伤决定书申请人：（202X）川“地区简称”工认XXXX号受伤职工姓名性别年龄职业/工种/工作岗位证件类型证件号码申请时间受理时间用人单位事故时间事故地点（若为职业病此行自动划诊断时间受伤害部位/职业病名称伤经、疗治基情和断论受害过医救的本况诊结年月日受理的（受伤职工）工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：伤定据论工认依结（受伤职工）受到的事故伤害（或患职业病），符合工伤保险条例第条第款第项之规定，属于工伤认定范围，现予以认定（或视同）为工伤。（如为突发疾病或者其他情形，此行不自动生成由经办人在认定登记环节填写）如对本决定不服，可在收到本决定书之日起6
33、0日内向XXX人民政府申请行政复议，或者在六个月内向XXX人民法院提起行政诉讼。（本决定书一式五份，具有同等法律效力。用人单位、受伤职工或者其近亲属、社会保险行政部门、社会保险经办机构、劳动能力鉴定机构各一份。）XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月日XXX人力资源和社会保障局不予认定工伤决定书（202X）川“地区简称”工不认XXXX号申请人：受伤职工姓名性别年龄职业/工种/工作岗位证件类型证件号码用人单位调查核实情况年月日受理的（受伤职工）工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：予定伤据论不认工依结（受伤职工）受到的事故伤害，不符合工伤保险条例第十四条、第十五条认定工伤或者
34、视同工伤的情形（或者：根据工伤保险条例第十六条第项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形）。现决定不予认定（或者视同）为工伤。（如为突发疾病或者其他情形，此行不自动生成由经办人在认定登记环节填写）如对本决定不服，可在收到本决定书之日起60日内向XXX人民政府申请行政复议，或者在六个月内向XXX人民法院提起行政诉讼。（本决定书一式五份，具有同等法律效力。用人单位、受伤职工或者其近亲属、社会保险行政部门、社会保险经办机构、劳动能力鉴定机构各一份。）XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月日XXX人力资源和社会保障局工伤认定更正通知书（202X）川“地区简称”工更XXXX号（申请人）：我局主
35、动发现或者根据你提交的关于（受伤职工）的工伤认定相关补充材料，经调查核实，决定将XXX人力资源和社会保障局认定工伤（不予认定工伤）决定书（文书编号）的相关内容予以更正。1 .XXX更正为XXXo2 .本更正通知书是XXX人力资源和社会保障局认定工伤（不予认定工伤）决定书（文书编号）的组成部分，不改变原文书性质。XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月日（本通知书一式五份，具有同等法律效力。用人单位、受伤职工或者其近亲属、社会保险行政部门、社会保险经办机构、劳动能力鉴定机构各一份。）。附件18XXX人力资源和社会保障局撤销工伤认定申请受理决定告知书（202X）川“地区简称”工受撤XXXX
36、号（申请人）：我局于年月日受理了（受伤职工）的工伤认定申请。经我局调查核实，因（原因），原工伤认定申请不符合受理条件，现决定撤销XXX人力资源和社会保障局工伤认定申请受理决定书（202X）川“地区简称”工受XXXX号）。XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月日注：本告知书一式三份，社会保险行政部门、受伤职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。XXX人力资源和社会保障局撤销工伤认定决定告知书（202X）川“地区简称”工认撤XXXX号（申请人）：我局于年_月_日作出（受伤职工）的工伤认定决定。经我局调查核实，因（原因），原工伤认定结论不适当，现决定撤销XXX人力资源和社会保障局认定（不予认
37、定）工伤决定书（202X）川“地区简称”工（不）认XXXX号），并自撤销之日起60内重新作出工伤认定决定。XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月曰注：本告知书一式三份，社会保险行政部门、受伤职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。XXX人力资源和社会保障局工伤认定再次调查告知书（202X）川“地区简称”工调XXXX号（申请人）：根据（原因），我局将对（受伤职工）的工伤认定申请进行再次调查和认定。若有新的证据材料，请你（单位）自收到本告知书之日起日内向我局提交。XXX人力资源和社会保障局（工伤认定专用章）年月日注：本告知书一式三份，社会保险行政部门、受伤职工或者其近亲属、用人单位各留存一
38、份。XXX人力资源和社会保障局送达回执案由工伤认定送达文书名称受送达人送达方式送达地址受送达人签名或盖章签字：年月日代收人及代收理由理由：签字：年月日备注送达人:XXX人力资源和社会保障局文书送达地址及送达方式确认书案由XXX工伤认定案案号告知事项1、为保证工伤认定程序顺利进行，应当提供准确的送达地址。2、经确认的送达地址适用于整个工伤认定程序。3、如送达地址有变更，应当在工伤认定程序期间内以书面形式及时更正。4、代理人确认的送达地址视为当事人确认的送达地址。5、若提供的送达地址不准确、送达地址变更未及时更正导致相关文书未能被受送达人实际接收，直接送达的，文书留在该地址之日为送达之日；邮寄送达
39、的，文书被退回之日为送达之日。6、由他人代收文书的，代收之日即为送达之日。受送达人信息确认当事人（必填）用人单位名称：联系电话：委托代理人：联系电话：送达地址确认当事人送达地址（必填）委托代理人送达地址：其他指定人受送达人送达地址：电子送达方式及送达地址当事人同意人社部门采用电子送达方式送达工伤认定的相关文书。通过邮箱接收的电子邮箱地址：或请提供收件的传真号码：委托代理人同意采用电子送达方式送达工伤认定的相关文书。通过邮箱接收的电子邮箱地址：或请提供收件的传真号码：确认送达信息确认本人或本单位已经仔细阅读（听明白）本确认书的告知事项，并保证提供上述信息栏中的各项内容真实、准确、有效，愿意承担因信息错误或不实导致的不利后果，我同意XXX人力资源和社会保障局按照我所选择的方式或采取其它合法方式向我送达工伤认定相关文书。当事人（签章）：年月曰委托代理人（签字）：年月曰
