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建档立卡贫困人口入院结算授权委托书委托人：姓名身份证号受委托单位：XX县XX镇卫生院因本人系XX镇建档立卡贫困户，按照XX县脱贫攻坚医疗卫生保障实施方案（试行）的通知要求，住院就诊的医疗费用按照基本医保、大病保险、民政医疗救助、疾病应急救助、县域内住院全报销救助、商业保险报销、残疾人医疗救助、医药爱心扶贫基金和卫生扶贫救助基金的顺序，实施报销、减免，住院费用“0”支付。医院已为我执行了“一站式”报账服务。现本人委托XX县XX镇卫生院按照政策要求代我向各部门完清报账手续。因医院已为我垫支扶贫基金费用，故结算后的费用打入医院账户。委托权限为：一般授权。本授权委托书经委托人签字或盖手印生效，一式两份，由委托人、受委托单位各执一份。委托人（签名）：（手印）：XX县XX镇卫生院（盖章）：年月日
